Возбудитель сифилиса Treponema pallidum — необычная бактерия по структуре, физиологии, по характеру взаимодействия с макроорганизмом. Несмотря на сложное строение, она имеет небольшой геном и, в отличие от других трепонем, содержит очень мало внутримембранных белков. Небольшое количество поверхностных антигенов обусловливает слабую иммуногенность трепонем, помогает им избежать защитного действия антител и лимфоцитов. Учитывая продолжительность нелеченного сифилиса, можно предположить, что трепонемам удается преодолеть защитные силы организма. Иммунная система больного не может полностью нейтрализовать возбудителя, если лечение не было адекватным. Тогда жизнеспособные трепонемы могут годами сохраняться в организме. Наличие факторов, что ослабляют иммунную систему, может привести к тому, что сифилис возобновится даже после «полноценного» лечения. Серологические и клинические рецидивы часто объединяются з ВИЧ-инфекцией, радиоактивным облучением, наркоманией, профессиональной вредностью.
Пенициллины являются основными лечебными средствами для борьбы с сифилисом. Эти антибиотики хорошо проникают в лимфу и лимфатические узлы, которые являются резервуаром Т. pallidum. Современная пенициллинотерапия основана на том, что пеницилин, начиная с концентрации 0,018 мкг/мл (0,03 ЕД/мл) проявляет большую активность в отношении бледной трепонемы. Общепринятым считается мнение, что для получения надежного терапевтического эффекта концентрацию пенициллина не меньше 0,3 ЕД/мл необходимо поддерживать во всех жидкостях организма, включая лик-вор и околоплодные воды, для перекрытия 10—15 циклов развития Т. pallidum.
В практике лечения сифилиса используются препараты биосинтетического пенициллина:
— бензилпенициллина натриевая соль (Борщаговский ХФЗ, Киевмедпрепарат, пенициллин G)
— бензилпенициллина новокаиновая соль (Киевмедпрепарат, прокаинпенициллин G мега)
— препараты бензатинбензилпенициллина (Киевмедпрепарат, бициллин-1, экстенциллин, ретарпен)
— комбинированные препараты пенициллина (бициллин-3 — бензатинбензилпенициллин + бензинпенициллин + новокаиновая соль бензилпенициллина; бициллин-5 — бензатинбензилпенициллин + новокаиновая сольбензилпенициллина).
Бензилпенициллина натриевая соль — водорастворимый пенициллин, характеризующийся высокой трепонемоцидной активностью в крови и тканях организма, а также относительно хорошим проникновением сквозь гематоэнцифалический барьер. Эти препараты вводятся по 500 тыс. — 1 млн ЕД внутримышечно каждые 3—4 часа. Продолжительность терапии зависит от стадии сифилиса. Данный способ является основным при лечении сифилиса в условиях стационара. Для лечения нейросифилиса и врожденного сифилиса используется натриевая соль пенициллина G, которая имеет большой период полувыведения в сравнении с отечественным бензилпенициллином, что позволяет делать лишь 2—3 инъекции в сутки. Пенициллин G тоже можно вводить внутривенно, при этом достигаются более высокие концентрации в организме. Это особенно важно для лечения беременных и детей, а также больных нейросифилисом.
Новокаиновая соль бензилпенициллина, как и его зарубежный аналог прокаин-пенициллин G, — препараты «средней дюрантности», которые находятся в организме на протяжении 12—24 ч. после 1 инъекции. Данный препарат используется как для лечения стационарных больных, так и амбулаторных. Прокаин-пенициллин G 3 мега превосходит отечественный аналог по фармакокинетическим особенностям, что позволяет использовать его 1 раз в сутки в объеме 1,5— 3 млн ЕД. Концентрация препарата в крови через 24 ч составляет около 3 ЕД/мл, таким образом многократно превышает трепонемоцидный уровень.
Сегодня основным препаратом для лечения сифилиса в амбулаторных условиях является бензатинбензилпенициллин (бициллины-1, экстенциллин, ретарпен). Фармакокинетические характеристики экстенциллина (или ретарпена) позволяют вводить их 1 раз в неделю. После одной инъекции 2,4 млн ЕД экстенциллина и ретарпена трепонемоцидная концентрация бензилпенициллина в сыровотке крови сохраняется около двух недель. Следует отметить, что разные бензатинбензилпенициллины могут отличаться в зависимости от технологии их производства, что и предопределяет разницу в методиках лечения. Бензатины нельзя бездумно использовать при всех формах раннего сифилиса, особенно при скрытом сифилисе, при лечении беременных, ВИЧ-инфицированных, лиц с сопутствующей патологией.
Известно, что при антибиотикотерапии сифилиса важно обеспечить высокую концентрацию антибиотика в начале терапии, что обеспечивает лучшее проникновение в ткани, где находится возбудитель, а также сквозь гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Поэтому мы считаем необходимым в начале терапии введение бензатинпенициллина вместе с прокаин-пенициллином G.
При изготовлении раствора для внутривенных инъекций пенициллина G необходимо учитывать рекомендации фирмы-производителя. Как правило, препарат разводят в воде для инъекций, количество которой зависит от молярного содержания Na+, чтобы сделать изотонический раствор. Так, для введения 2 млн ЕД пенициллина G, что содержит 3,36 ммоль (или 77,2 мг) натрия, необходимо 20 мл воды для инъекций. Методика разведения для препаратов других фирм может отличаться. Поэтому необходимо руководствоваться инструкцией, что прилагается к препарату. Разведение бензатинпенициллина (экстенциллин, ретарпен) для внутримышечного введения осуществляется водой для инъекций из расчета 8 мл на флакон, что содержит 2,4 млн ЕД препарата.
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда применяются антибиотики резерва: тетрациклины, макролиды, цефалоспорины. Их терапевтическая эффективность значительно ниже пенициллина, поэтому они используются лишь при абсолютной невозможности лечения препаратами пенициллинового ряда. Препараты висмута (бийохинол, бисмоверол и пентабисмол), которые остались еще со времен, когда не было пенициллина, давно исключены из соответствующих рекомендаций ВОЗ и многих стран. Низкая эффективность, большая токсичность, дороговизна этих препаратов вызывает сомнения по поводу целесообразности их дальнейшего применения для антисифилисной терапии. Но в некоторых случаях они могут служить в качестве резерва при лечении поздних форм сифилиса. 283
