Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 212/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 Лаборатория ____________________
 
 
                       АНАЛИЗ МОЧИ N _____
                     глюкоза и кетоновые тела
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
 
Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ отделение __________ палата _________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Суточное количество мочи __________________ л.
 



  

  

    

    
Результат 
  

    
 
    
единицы СИ 
    
единицы, подлежащие замене 
  

    
Относительная плотность 
    
 
    
 
  

    
Глюкоза 
    
ммоль/л 
    
г% 
  

    
Реакция на кетоновые тела 
 
 
"..."___________________ 19 ... г.   Подпись _________________
     дата выдачи анализа
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5