Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 211/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
 Лаборатория __________________
 
                АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ N _____
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
 
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Количество принятой жидкости _____________________________________
 
 



  

  

    
Номер порции 
    
Часы 
    
Относительная плотность 
    
Количество мочи в л. 
  

    
1 
    
 
    
 
    
 
  

    
2 
    
 
    
 
    
 
  

    
3 
    
 
    
 
    
 
  

    
4 
    
 
    
 
    
 
  

    
5 
    
 
    
 
    
 
  

    
6 
    
 
    
 
    
 
  

    
7 
    
 
    
 
    
 
  

    
8 
    
 
    
 
    
 
 
 
Дневной диурез _____________ л
Ночной диурез  _____________ л
Общий диурез   _____________ л
 
"..."___________________ 19 ... г.
     дата выдачи анализа
                    Подпись _________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5