ФОРМА N 037-1/У ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 037-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 10.06.83 г. N 710 ЛИСТОК ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда _____________________________ (фамилия, имя, отчество) "..." ________________________ 19... г. _____ час. _____________ мин. фактически отработано (по графику) N п/п Часы приема Фамилия, имя, отчество больного Число полных лет N медицинской карты стомат. больного, N наряда Житель города г) или села (с) По обращаемости (о) или в планово-профилак. порядке (п) Группа населения Порядковый номер посещения Диагноз Комплекс проводимого лечения или его этап, включая смежные специальности Вид обезболивания Направлены (лаборатория, рентгенография, биометрия и др.) Лечение продолжено, закончено, консультация 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 и т.д. N п/п до 31

N п/п	Часы приема	Фамилия, имя, отчество больного	Число полных лет	N медицинской карты стомат. больного, N наряда	Житель города г) или села (с)	По обращаемости (о) или в планово-профилак. порядке (п)	Группа населения	Порядковый номер посещения	Диагноз	Комплекс проводимого лечения или его этап, включая смежные специальности	Вид обезболивания	Направлены (лаборатория, рентгенография, биометрия и др.)	Лечение продолжено, закончено, консультация
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1
2
3
4