return_links(); ?> 
                                 Код формы по ОКУД _______________     Код учреждения по ОКПО __________   Министерство здравоохранения СССР  Медицинская документация   Форма N 039-4/у   Утверждена Минздравом СССР   04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения      ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА 
____________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество) 
за ________________________ 19... г.   Для типографии! 
при изготовлении документа 
формат А4 
96 страниц

 

ф. N 039-4/у

 

Числа месяца Фактически отработано часов Принято больных Объем выполненной
всего из них сельских жителей вкладки полукоронки искусственные коронки
металлические в том числе литые пластмассовые фарфоровые комбинированные экваторные колпачковые
по обращаемости в плановопрофилак. порядке по обращаемости в плановопрофилак. порядке
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
               
               
               
               

 
    и т.д. до конца страницы
 
    продолжение
 

работы
штифтовые зубы мостовидные протезы съемные протезы
всего в том числе цельнолитые из них: пластиночные бюгельные
коронок штифтовых зубов литых зубов фасеток пластмассовых зубов частичные полные паяные цельнолитые
металлических эстетических ф п ф п ф п ф п
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
                 
                 
                 
                 

 
    и т.д. до конца страницы
 

разворот ф. N 039-4/у

 

Объем выполненной работы Число лиц, закончивших лечение Из них с нозологическими
ортодонтические аппараты избирательное пришлифовывание зубов непосредственные протезы временные шины постоянные шины и шины-протезы в том числе цельнолитые сложночелюстные аппараты починки протезов патология твердых тканей патологическая стираемость частичное отсутствие зубов
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
            
            
            
            

 
    и т.д. до конца страницы
 
    продолжение
 

формами Из общего количества закончивших лечение
полное отсутствие зубов болезни пародонта аномалии и деформации сложно-челюстнолицевая патология находящиеся на диспансерном учете в порядке плановопрофилактической помощи школьники уч-ся ПТУ, техникумов, ВУЗов допризывники беременные пенсионеры и инвалиды ВОВ кол-во лиц, получивших протезы с применением драгоценных металлов
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
            
            
            
            

 
    и т.д. до конца страницы
 
 
    
    Форма N 037-1/у в редакции Приказа Минздрава СССР от 10.06.83 г. N 710.