return_links(); ?> 
                                 Код формы по ОКУД _______________     Код учреждения по ОКПО __________   Министерство здравоохранения СССР  Медицинская документация   Форма N 039/у   Утверждена Минздравом СССР   04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения      ДНЕВНИК 
работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации 
_______________________________________ 
фамилия и специальность врача 
за _________________ 19... г.

 
    Участок: территориальный N ____________
    цеховой N _____________
 

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

 

Числа месяца Проработано часов В часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров -
по приему в поликлинике специально выделенных для профилактических осмотров всего в том числе проживающих в районе обслуживания данного учреж. из общего числа принятых и осмотренных
принято по поводу заболевания
городских жителей сельских жителей на участке данного врача (городских и сельских жителей) городских жителей сельских жителей
взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1           
2           
3           
4           
5           
6           
7           
8           
9           

 
    продолжение
 

- принято и осмотрено Из числа осмотренных профилактически принято в часы спец. выделенные для профилактичес. осмотров Проработано часов по помощи на дому Сделано посещений на дому Из общего числа посещений на дому (гр. 18) сделано к детям в возрасте до 14 лет включительно Проработано часов на прочих работах Всего проработано часов за день (гр. 2+ 3 + 17+ 23) Число часов работы в поликлинике и на дому, предусмотренных графиком работы учреждения
(гр. 4)
всего в том числе
осмотрено в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, обратившихся за справками по поводу прививок и т.д.
к жителям своего участка из них активных по поводу заболеваний профилактических и патронажных
городских жителей сельских жителей
взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
              
              
              
              
              
              
              
              
              

 

Оборотная сторона ф. N 039/у

 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
10                         
11                         
12                         
13                         
14                         
15                         
16                         
17                         
18                         
19                         
20                         
21                         
22                         
23                         
24                         
25                         
26                         
27                         
28                         
29                         
30                         
31                         
Итого                         

 
 
    Подпись