Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 025-2/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
      для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов
 
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 ____________________________________________________ Пол ________
 2. Адрес ________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Участок N _________ терапевтический,  цеховой,  педиатрический
 (подчеркнуть).
 4. Работает    на    прикрепленном   предприятии,   не   работает
 (подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).
 Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).
 5. Возраст ______________________________________________________
                   (для детей до 3-х лет - лет, мес., дней)
 
6. Диагноз заключительный (уточненный).
Для травматологических больных - 
характер и локализация 
Впервые в жизни
 установленный 
(отметить +) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7. <*> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 

    <*> - Пункт 7 заполняется в том случае,  когда в п.  6  взамен
ранее зарегистрированного в листе записи уточненных  диагнозов  (в
ф. N 025/у) проставляется новый диагноз.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                    оборотная сторона ф. N 025-2/у
 
 8. Заболевание  выявлено   при   обращении   за   лечением,   при
профилактическом осмотре (подчеркнуть).
 9. <*> Вид травмы и отравления:
    а) связана с производством:
       в промышленности  -  1;  в  сельском  хозяйстве  -  2;   на
       строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5;
    б) не связана с производством:
       бытовая -   6;  уличная  (при  пешеходном  движении)  -  7;
       дорожно-транспортная - 8;  школьная - 9;  спортивная -  10;
       прочие - 11.
 
    --------------------------------
    <*> - Заполняется только при  травмах  и  отравлениях.  Код  -
цифру обвести кружком.
 
 "..." ___________________ 19... г.
 
                             Подпись ______________________