Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 084/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
              о переводе беременной на другую работу
 
    Фамилия, имя, отчество беременной ____________________________
    ______________________________________________________________
    Место работы и должность _____________________________________
    ______________________________________________________________
    Беременность _________________________ недель ________________
    Основание для перевода _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Рекомендуемая работа _________________________________________
    ______________________________________________________________
    Фамилия, имя, отчество врача _________________________________
    ______________________________ подпись _______________________
    Дата выдачи __________________________________________________
    Перевод осуществлен __________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Должность руководителя _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Подпись ____________________________ Дата ____________________
    Согласовано. Председатель ФЗМК (цехового комитета)
 
                                     Подпись _____________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5