Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 086/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
      (врачебное профессионально-консультативное заключение)
        заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие
        учебные заведения, техникумы, средние специальные
         учебные заведения, профессионально-технические,
               технические училища; на подростков,
                      поступающих на работу
 
                               от "..." _________________ 19... г.
 
 1. Выдана _______________________________________________________
            (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
 _________________________________________________________________
 2. Наименование учебного заведения,  работы,  куда представляется
    справка ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 _________________________________________________________________
 4.       М
    Пол  --                 5. Дата рождения _____________________
          Ж
 6. Адрес местожительства ________________________________________
 _________________________________________________________________
 7. Перенесенные заболевания _____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 086/у
 
  8. Объективные  данные   и   состояние   здоровья   на    момент
     обследования:
     терапевт ____________________________________________________
     хирург ______________________________________________________
     невропатолог ________________________________________________
     окулист _____________________________________________________
     отоларинголог _______________________________________________
     другие специалисты __________________________________________
 _________________________________________________________________
  9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____
  ________________________________________________________________
 10. Данные лабораторных исследований ____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________
 _________________________________________________________________
 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________
 _________________________________________________________________
     Подпись лица, заполнившего справку __________________________
     Подпись главного врача лечебно -
     профилактического учреждения ________________________________
 
     Место печати
 
    Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в
 соответствии с  перечнем  методических  указаний  по медицинскому
 отбору лиц,  поступающих в высшие  учебные  заведения  и  средние
 специальные учебные заведения.