Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 082/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
                   (для выезжающих за границу)
 
 Дана тов. _______________________________________________________
                             фамилия, имя, отчество
 __________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в
 поликлинике _____________________________________________________
                   название и местонахождение учреждения
 _________________________________________________________________
 При осмотре установлено _________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 По состоянию здоровья тов. ______________________________________
 может быть направлен в заграничную командировку _________________
 _________________________________________________________________
                         название страны
 
                   сроком на _________________
 
 "..." _________________ 19... г.
 
                         Председатель комиссии ___________________
      М. П.              Члены комиссии __________________________
                         _________________________________________
                          В скобках фамилию вписывать разборчиво