Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 083/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
              (для представления в Госавтоинспекцию)
 
 Фамилия _________________________________________________________
 Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______
 Местожительство _________________________________________________
 Место работы ____________________________________________________
 Проходил медицинское освидетельствование ________________________
 
                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 
 1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
 2. Годен  (негоден)  к  управлению  автомобилями  без ограничения
    максимального веса и автобусами  без  ограничения  вместимости
    пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").
 3. Годен  (негоден)  к  управлению   индивидуальным   автомобилем
    категории "В" без права работы по найму.
 4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
 5. Годен   (негоден)   к   управлению   мотоциклом,  мотороллером
    (категории "А").
 6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
 7. Годен (негоден) к управлению мопедом.
                      (ненужное зачеркнуть)
 
            Срок годности справки ___________________
 
      Место для фото-      Председатель комиссии _________________
      карточки, печать                               (подпись)
    медицинской комиссии   Секретарь _____________________________
                                               (подпись)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5