Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 080/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________
            на ребенка (подростка)-инвалида с детства
                       в возрасте до 16 лет
          (направляется в орган социального обеспечения
            по месту жительства родителей или опекуна)
 
                от"..." __________________ 19...г.
 
 1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________
 _________________________________________________________________
 2. Дата рождения ________________________________________________
                                 (год, месяц, число)
 3. Фамилия,  имя,  отчество   матери,   отца,   опекуна   (нужное
    подчеркнуть) _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
 _________________________________________________________________
 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 080/у
 
 6. Заключение.  Имеющееся  заболевание и патологическое состояние
    соответствует разделу ____________________ пункту_____________
    подпункту _______ "Перечня медицинских показаний, дающих право
    на получение пособия на детей-инвалидов с  детства в  возрасте
    16 лет", утвержденного Минздравом СССР
                от "..." ________________ 19... г.
    N ________
    Заключение действительно  до   "..."   _______________ 19...г.
    Дата переосвидетельствования "..."____________________ 19...г.
 
    М. П.                 Главный врач ___________________________
                                               Ф., И., О.
                         (Зам. гл. врача по
                         медицинской части) ______________________
                                                (подпись)
                         Лечащий врач ____________________________
                                               Ф., И., О.
                                      ____________________________
                                                (подпись)