Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 080/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
             Корешок медицинского заключения N ______
            на ребенка (подростка)-инвалида с детства
                       в возрасте до 16 лет
 
                  от "..." _____________ 19... г.
 
 1. Ф., И., О. матери ____________________________________________
 2. Дата рождения ________________________________________________
 3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть)
 _________________________________________________________________
 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
 _________________________________________________________________
 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
    соответствует разделу _________________ пункту _______________
    подпункту _______ "Перечня медицинских показаний"
    Действительно до "..." ______________________________ 19... г.
    Дата переосвидетельствования "..."___________________ 19... г.
 
    Главный врач _______________________________________
                               Ф., И., О.
    (Зам. гл. врача по
    медицинской части) _________________________________ (подпись)
    Лечащий врач _______________________________________
                               Ф., И., О.
                 _______________________________________ (подпись)
 
    Направлено в районный (городской)
    отдел соцобеспечения _________________________________________
                                            дата
    ______________________________________________________________
                              адрес
    Почтовая квитанция N _________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5