ФОРМА N 005/У ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 005/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД Группа крови больного Резус-принадлежность (каждое переливание крови производится только после подтверждения групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).

N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	Паспорт трансфузионной среды
N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	трансфузионная среда	групповая принадлежность	резус-принадлежность	N этикетки, серия препарата, завод изготовитель	дата заготовки	фамилия донора
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Пробы			Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ	Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим.		Биологическая
группа	резус	Биологическая
12	13	14	15	16

N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	Паспорт трансфузионной среды
N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	трансфузионная среда	групповая принадлежность	резус-принадлежность	N этикетки, серия препарата, завод изготовитель	дата заготовки	фамилия донора
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Пробы			Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ	Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим.		Биологическая
группа	резус	Биологическая
12	13	14	15	16

Для типографии! при изготовлении документа формат А4