Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 079/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
          на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь
 
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 ___________________________________________ возраст _____________
 2. Домашний адрес _______________________________________________
 ____________________________________ телефон ____________________
 3. N школы ___________ класс ________ район _____________________
    N поликлиники _____
 4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
    указать диагноз) _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 5. Перенесенные   инфекционные   заболевания  (корь,  скарлатина,
    коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________
 _________________________________________________________________
 7. Физическое развитие __________________________________________
 8. Физкультурная группа _________________________________________
 9. Рекомендуемый режим __________________________________________
 
 "..." _____________ дата выдачи справки
 
                       Подпись врача школы
                       или детской поликлиники ___________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 079/у
 
              Заполняется врачом пионерского лагеря
 
 Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
 в пионерском лагере _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Контакт с инфекционными больными  _______________________________
 _________________________________________________________________
 
         Эффективность оздоровления в пионерском лагере:
 
 Общее состояние _________________________________________________
 Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________
 Динамометрия ____________________________________________________
 Спирометрия _____________________________________________________
 
    Дата ____________________
 
                        Подпись врача
                        пионерского лагеря _______________________
 
 Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.