Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 078/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                           НАПРАВЛЕНИЕ
               в санаторий для больных туберкулезом
 
 Гражданин (ка) __________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество больного)
 направляется ____________________________________________________
                 (название учреждения, направляющего больного)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 на лечение в санаторий __________________________________________
                                 (наименование санатория)
 _________________________________________________________________
 на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _
 _________________________________________________________________
 Срок прибытия в санаторий _______________________________________
 Адрес санатория _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________
 _____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть
 
    Место
     для                 Дата заполнения документа
    печати              "..." ______________ 19... г.
 
    Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________
                                                       подпись
              Лечащий врач ______________________
                                  подпись
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5