ФОРМА N 076/У САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 076/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА для детей и подростков Дата заполнения ____________________ Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где лечится ребенок _________________________________________________ _________________________________________________________________ Фамилия, имя (полностью) ________________________________________ ясли-сад N _______ Дата рождения _________________ школа N _________ класс _________ число, месяц, год Домашний адрес и телефон ________________________________________ _________________________________________________________________ Место работы родителей и телефон ________________________________ _________________________________________________________________ 1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте) _______________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. Наследственность _____________________________________________ 3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________ _________________________________________________________________ 4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в том числе противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 076/у 5. Жалобы в настоящее время _____________________________________ _________________________________________________________________ 6. Данные объективного осмотра __________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 7 Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований (даты) ______________________________________________________ Л _______________________________________________________________ И _______________________________________________________________ Н _______________________________________________________________ И _______________________________________________________________ Я Диагноз основной ______________________________________________ _______________________________________________________________ О Сопутствующие заболевания _____________________________________ Т _______________________________________________________________ Р Е Место печати Подпись лечащего врача _______________ З Подпись зав. отделением ______________ А Заключение санаторно-отборочной комиссии Диагноз основной ________________________________________________ _________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _______________________________________ _________________________________________________________________ Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Место печати Председатель _______________ Члены комиссии _______________ Дата _________________________ число, месяц, год Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты 2 месяца. Стр. 3 ф. N 076/у Подлежит возврату в районную поликлинику по месту жительства ребенка Фамилия, имя ребенка ____________________________________________ _________________________________________________________________ Находился в санатории ___________________________________________ с _______________________________ по ____________________________ Диагноз санатория: ______________________________________________ _________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _______________________________________ _________________________________________________________________ Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Эффективность (динамика антропометрических, гематологических показателей, функциональных проб, изменения в соматическом статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________ _________________________________________________________________ Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основной и сопутствующих заболеваний _______________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Подпись ординатора ______________________ Подпись главного врача __________________ Дата __________________ ФОРМА N 077/У ПУТЕВКА В ДЕТСКИЙ САНАТОРИЙ - Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 10.07.2002 N 223)