Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 070/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                             СПРАВКА
                      для получения путевки
 
 Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает
 больному права     поступления     в     санаторий     или     на
 амбулаторно-курсовое лечение.
 Действительна до ________________________________________________
                                 число, месяц, год
 выдана гр. ______________________________________________________
                           фамилия, имя, отчество
 в том, что он (она) страдает ____________________________________
                                      указать диагноз
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 и что ему (ей) рекомендуется лечение:
 курортное _______________________________________________________
                       указать рекомендуемые курорты
 _________________________________________________________________
    а) в санатории _______________________________________________
                                  указать профиль
    б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть)
 В местном санатории (вне курорта) _______________________________
                                     указать профиль санатория
 Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.
 
    Справка действительна лишь  по  месту  жительства  или  работы
больного. Она  представляется  при  получении путевки и остается в
фабзавместкоме (курортной  конторе).   После   получения   путевки
необходимо обратиться  за санаторной картой в лечебное учреждение,
выдавшее справку.
 
                Лечащий врач _____________________
    М. П.       Заведующий отделением ____________________
 
 "..." ______________ 19... г.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5