Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 072/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА N _____
"..." _______________ 19... г.
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное
лечение. Без настоящей карты путевка не действительна.
Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
Область __________________ район _____________________________
город ____________________ улица _____________________________
Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________
1. Фамилия, и., о. больного _____________________________________
муж.
Пол ---- (подчеркнуть), год рождения _________________________
жен.
Адрес больного _______________________________________________
_________________________________________________________________
2. Место работы _________________________________________________
3. Занимаемая должность _________________________________________
4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Краткие данные клинического, лабораторного,
рентгенологического и других исследований (даты)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6 Диагноз: а) основной _________________________________________
_________________________________________________________________
б сопутствующие заболевания _________________________
_________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Курортное лечение _______________________________________________
указать рекомендуемые курорты
а) в санатории _______________________________________________
указать профиль
б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) ________________________
Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) _________
_________________________________________________________________
указать профиль санатория
Время года ___________________________________
М. П. Лечащий врач ______________________
Заведующий отделением _______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4