ФОРМА N 059/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСЕЩЕНИЙ ИЗОЛЯТОРА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ, ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ

Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 059/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники за _________________ 19... г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц

N п/п	Дата	Фамилия, имя и отчество ребенка	Дата рождения	Адрес	Детское учреждение, которое посещает ребенок	Время обращения	Температура	Диагноз	Посещение первичное, повторное при данном заболевании (вписать)	Оказанная помощь (рекомендации)	Подпись врача
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12