Код формы по ОКУД _______________     Код учреждения по ОКПО __________   Министерство здравоохранения СССР  Медицинская документация   Форма N 040/у   Утверждена Минздравом СССР   04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения      КАРТОЧКА предварительной записи на прием к врачу 
на "..." ____________ 19... г.