Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 025-4/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            10.06.83 г. N 710
       наименование учреждения
 
                              ТАЛОН
                         на прием к врачу
 
 1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________
 2. Адрес ________________________________________________________
    N медицинской карты амбулаторного больного ___________________
 3. N очереди ____________________________________________________
 4. Кабинет N ____________________________________________________
 5. Явиться ____________________числа
    в ________________ час. __________ мин.
 6. К врачу ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
                            (фамилия)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                    Оборотная сторона ф. N 025-4/у
 
 Нужное подчеркнуть                                       Место
 1. Ребенок (0-14 лет включ.)                           для кода
    взрослый (от 15 лет и старше)                               
 2. Проживает в районе обслуживания данного                  [_]
    учреждения;
    работал на прикрепленном предприятии;
    принят: своим участковым врачом, своим                        
    цеховым врачом.                                            [_]
 3. Постоянно живет в городе, селе                                
                                                               [_]
 4. Повод обращения:
    заболевание, профилактический осмотр,                         
    прививка, за справкой                                      [_]
 _________________________________________                        
 _________________________________________                     [_]
          (недостающее вписать)