return_links(); ?> 
                                 Код формы по ОКУД _______________     Код учреждения по ОКПО __________   Министерство здравоохранения СССР  Медицинская документация   Форма N 067/у   Утверждена Минздравом СССР   04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения      ЖУРНАЛ регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях 
за __________________ м-ц 19... г.   Для типографии! 
при изготовлении документа 
формат А4 
48 страниц

 

N п/п Дата и час регистрации Фамилия, имя, отчество Год рождения Пол Домашний адрес К какой организации или физкультурному коллективу принадлежит пострадавший Повреждение произошло во время тренировки, занятия, соревнования (вписать) Вид спорта, упражнения, при котором произошла травма
1 2 3 4 5 6 7 8 9
         
         
         
         

 
    и т.д. до конца страницы
 

Ф. N 067/у

 

Стаж (лет, месяцев) в этом виде спорта Спортивный разряд или квалификация Диагноз заболевания, травмы (локализация и характер повреждения Причина, вызвавшая повреждения Данная травма первичная или повторная (вписать) Оказанная медпомощь Фамилия и должность оказавшего медпомощь Примечание
10 11 12 13 14 15 16 17
        
        
        
        

 
    и т.д. до конца страницы