return_links(); ?> 
                                 Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 062/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                    ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
               диспансерного наблюдения спортсмена
 
 _________________________________________________________________
                 Врачебно-физкультурный диспансер
 
 Фамилия _________________________________________________________
 Имя _____________________________________________________________
 Отчество ________________________________________________________
 ДСО _____________________________________________________________
 Вид спорта ______________________________________________________
 Разряд __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
 
 
                  Фамилия тренера ________________________________
                  Врач ___________________________________________
                  Дата заполнения ________________________________
 
    Заполняется на   спортсменов,    взятых    под    диспансерное
наблюдение.
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                 Стр. 1 ф. N 062/у
 
                        I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
 
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 _________________________________________________________________
 Дата рождения _____________________________________ Пол _________
 Домашний адрес __________________________________________________
 ____________________________________ Телефон ____________________
 N поликлиники по месту жительства _______________________________
 Образование ________________ Профессия __________________________
 Место работы ____________________________________________________
 Продолжительность рабочего дня __________________________________
 Семейное положение ______________________________________________
 Жилищные условия: _______________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
 _____________________________________________________раз в день.
 Употребление алкоголя:   много,    мало,    привычно,    случайно
 (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
 количество папирос в день ___________________
 2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания в семье _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Изменения общих сведений _____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 2 ф. N 062/у
 
              II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
 
 1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
   с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
   тренера) ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
Дата      
3 Динамика спортивной квалификации Разряд      
 Вид спорта      
 4. Динамика спортивных результатов ______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 3 ф. N 062/у
 
 5. Тренировка в прошлом,  особенности:  круглогодичная, сезонная,
    разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Участие  в  соревнованиях  без  достаточной  подготовки,   нет
   (подчеркнуть) _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 7. Были ли  явления  перетренировки  или  перенапряжения  (когда,
    причины, признаки) ___________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 8. Спортивные  травмы  (когда,  характер,  локализация,  тяжесть,
    лечение, остаточные явления) _________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 4 ф. N 062/у
 
                                            III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО
 
Дата обследования 
1. Когда и с каким 
результатом закончил предыдущий 
спортивный год (сезон). 		 
2. Продолжительность и характер 
отдыха после предыдущего года (сезона). 		 
3. Характеристика тренировок по периодам 
(когда начал тренироваться, частота, 
продолжительность и характер тренировок). 
Изменил ли режим тренировок. 
Число проведенных соревнований, их масштабы 
и результаты): 
а) подготовительный период 
б) основной период 
в) активный отдых 		 
4. Заболевания, спортивные травмы, 
перетренировки или физическое 
перенапряжение в этом спортивном году (сезоне). 		 
5. Как оценивает спортсмен 
свою тренированность в настоящее время. 		 
 
                                                 Стр. 5 ф. N 062/у
 
 СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
 
                                                         








 
 
                                                 Стр. 6 ф. N 062/у
 
                                                Антропометрические
 
Дата Оценка <*> 
Возраст   
Вес   
Рост стоя   
Рост сидя   
 шеи   
плеча правого спокойн.   
напряж.   
плеча левого спокойн.   
напряж.   
грудной клетки вдох    
>> >> выдох    
>> >> пауза    
>> >> размах    
бедра правого    
>> левого    
голени правой    
>> левой    
 плечевой    
гр. фронтальный    
гр. сагитальный    
тазовый    
Динамометрия 
правой кисти 		    
>> левой кисти     
>> становая     
Жизненная емкость легких     
Общая оценка 
физического развития и 
соответствия 
его указанному возрасту 		    
     
 


    <*> -   Обязательно   для   детей   и  подростков  до  17  лет
включительно.
 
                                                   Стр. 7 ф. 062/у
 
    данные
 
Дата Оценка <*> Дата Оценка <*> Дата Оценка <*> 
      
      
      
      
 
 и т.д. до конца, согласно стр. 6.
 
    --------------------------------
    <*> -   Обязательно   для   детей   и  подростков  до  17  лет
включительно.
 
 
                                                   Стр. 8 ф. 062/у
 
 Дата
 
Жалобы                                                           
                                                          Наружный
 
Кожа                                     
Видимые слизистые  
Лимфатическая система  
Жироотложение  
Мускулатура  
Опорно-двигательный аппарат  
  
  
  
 
                                               Данные обследования
 
Органы дыхания верхние дыхательные пути         
перкуссия и аускультация легких  
Органы кровообращения сердечный толчок  
правая  
левая  
стоя  
лежа  
сосуды  
Органы пищеварения язык  
печень  
Другие органы пищеварения  
Мочеполовая система   
Эндокринная система   
 
                                                   Стр. 9 ф. 062/у
 
                                                                 
 
 осмотр
 
                                                              
   
   
   
   
   
   
   
   
 
 внутренних органов
 
                                                              
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 
                                                  Стр. 10 ф. 062/у
 
 Дата
 
З 
А 
К 
Л 
Ю 
Ч 
Е 
Н 
И 
Е 


С 
П 
Е 
Ц 
И 
А 
Л 
И 
С 
Т 
О 
В: 		Травматолог                                        
 
 
 
 
 
Невропатолог  
 
 
Офтальмолог  
 
 
 
Отоларинголог  
 
 
Стоматолог  
 
 
Гинеколог  
 
 
 
 
 
Других специалистов  
 
 
 
 
 
                                                  Стр. 11 ф. 062/у
 
                                                             
   
   
   
 и т.д. до конца, согласно стр. 10.
 
                                                  Стр. 12 ф. 062/у
 
                             ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы.
 
                                                  Стр. 13 ф. 062/у
 
 ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца, согласно стр. 12.
 
                                              Стр. 14, 16 ф. 062/у
 
                                                    ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
 
До нагрузки: Пульс Кровяное давление Дыхание 
Дата _____________ 20 приседаний 15-ти 
секундный бег 		3-минутный бег 
Оценка __ Оценка ______ Оценка ________ 
1' 2' 3' 1' 2' 3' 4' 1' 2' 3' 4' 5' 
После нагрузки:
Характер пульса 		10             
20             
30             
 40             
 50             
 60             
Кровяное давление              
            
Дыхание              
Аускультация              
 
Другие тесты определения работоспособности _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                              Стр. 15, 17 ф. 062/у
 
    ОБСЛЕДОВАНИЕ
__________________________________________________________________
 Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                              Стр. 18, 19 ф. 062/у
 
         Данные ЭКГ и других функциональных исследований
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы
 
                                                  Стр. 20 ф. 062/у
 
                                              Заключение по диспан
 
Дата                 
Оценка физического развития  
 
Оценка состояния здоровья 
(функционального состояния и работоспособности) 		 
 
 
 
 
Диагноз основной  
 
 
Диагноз сопутствующий  
 
Допуск к тренировкам  
 
Общие указания по режиму тренировок  
 
 
Допуск к соревнованиям  
 
Рекомендованные 
лечебно-профилактические мероприятия 		 
 
 
 
 
Дата повторного обследования  
 
Подпись врача  
 
 
                                                  Стр. 21 ф. 062/у
 
 серному обследованию
 
                                                             
   
   
   
 
и т.д. до конца страницы
 
                                                  Стр. 22 ф. 062/у
 
Дата Текущие и дополнительные наблюдения, 
  
  
  
  
 
 и т.д. до конца страницы.
 
                                                  Стр. 23 ф. 062/у
 
врачебно-педагогические наблюдения, назначения Подпись врача 
  
  
  
  
 
 и т.д. до конца страницы