ФОРМА N 061/У ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 061/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА физкультурника и спортсмена Дата заполнения ________________________ год, месяц, число, Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____ N поликлиники по месту жительства ______________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ 2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________ 4. Домашний адрес ______________________________________________ _______________________________ Телефон _____________________ 5. Место работы ________________________________________________ 6. Профессия, должность ________________________________________ 7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________ 9. Пищевой режим _______________________________________________ 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________ б) травмы ___________________________________________________ в) операции _________________________________________________ 11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть) Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит (подчеркнуть) 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________ __________________________13. Сколько времени ___________________ 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________ _________________________________________________________________ 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________ _________________________________________________________________ 16. Разряд ______________________________________________________ дата получения каждого разряда, __________________________________________________________________ по какому виду спорта продолжение 17. Антропометрические данные 1-е обследование 2-е обследование 3-е обследование 4-е обследование дата осмотра дата осмотра дата осмотра дата осмотра возраст оценка <*> возраст оценка <*> возраст оценка <*> возраст оценка <*> Вес Рост стоя Окружность грудной клетки вдох выдох пауза размах Спирометрия Динамо пр. кисть метрия лев. кисть становая -------------------------------- <*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно. 18. Данные наружного осмотра Кожа Видимые слизистые Лимф. система Жироотложение Мускулатура Сост. грыж. ворот Спина Стопа Ноги Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 061/у 19. Данные ближайшего 1-е обследование 2-е обследование Дата осмотра __________ Дата осмотра __________ Краткие данные о тренировках и спортивных выступлениях 20. Данные обследования Жалобы Органы дыхания: верхние дыхательные пути, легкие (аускультация) Органы кровообращения: сердце, (границы, поперечник, аускультация) Органы пищеварения: язык, живот (пальпация) Мочеполовая система Эндокринная система Нервная система Осмотр специалистов: офтальмолога отоларинголога хирурга травматолога стоматолога других специалистов (вписать) Стр. 3 ф. N 061/у спортивного анамнеза 3-е обследование Дата осмотра _______________ 4-е обследование Дата осмотра _______________ внутренних органов Стр. 4 ф. N 061/у 21. Функциональная проба Число, месяц, год исследования Д о н а г р у з к и Дыхание ........... Пульс ............. Характер пульса ... Кровяное давление ................... н П а о г с р л у е з к и п у л ь с 10 ................ 20 ................ 30 ................ 40 ................ 50 ................ 60 ................ Давление .......... Дыхание ........... Характер пульса Аускультация лежа .......... стоя .......... 22. Заключение Физическое развитие Состояние здоровья (функциональное состояние) Медицинская группа Допуск к занятиям, соревнованиям по Направлен к специалисту Повторная явка Рекомендовано Примечание

		1-е обследование		2-е обследование		3-е обследование		4-е обследование
		дата осмотра		дата осмотра		дата осмотра		дата осмотра
		возраст	оценка <*>	возраст	оценка <*>	возраст	оценка <*>	возраст	оценка <*>
Вес
Рост стоя
Окружность грудной клетки	вдох
	выдох
	пауза
	размах
Спирометрия Динамо		пр. кисть
метрия	лев. кисть
метрия	становая

Кожа
Видимые слизистые
Лимф. система
Жироотложение
Мускулатура
Сост. грыж. ворот
Спина
Стопа
Ноги

	1-е обследование	2-е обследование
	Дата осмотра __________	Дата осмотра __________
Краткие данные о тренировках и спортивных выступлениях

Жалобы
Органы дыхания: верхние дыхательные пути, легкие (аускультация)
Органы кровообращения: сердце, (границы, поперечник, аускультация)
Органы пищеварения: язык, живот (пальпация)
Мочеполовая система
Эндокринная система
Нервная система
Осмотр специалистов: офтальмолога
отоларинголога
хирурга
травматолога
стоматолога
других специалистов (вписать)

3-е обследование Дата осмотра _______________	4-е обследование Дата осмотра _______________

Физическое развитие
Состояние здоровья (функциональное состояние)




Медицинская группа
Допуск к занятиям, соревнованиям по
Направлен к специалисту
Повторная явка
Рекомендовано


Примечание