Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 055/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                        КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
           ребенка (подростка) с необычной реакцией на
                  вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
 
 N поликлиники,  яслей,  сада, школы и др. учреждений, заполнивших
 карту ___________________________________________________________
 1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________
    __________________________ 2. Дата рождения __________________
 3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________
 _________________________________________________________________
 4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
    а) дата __________ б) метод введения _________________________
    в) название  института,  изготовившего  вакцину,   контрольный
 номер ___________________________________________________________
    г) серия вакцины _____________________________________________
    д) срок годности вакцины до __________________________________
 5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________
 6. Дата обследования и срок после прививки ______________________
 7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
    а) язва (наибольший размер диаметра)
    б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
    свищом (подчеркнуть)
    в) лимфаденит  регионарных  лимфоузлов,  величина  в  мм,   со
    свищом, без свища (подчеркнуть)
    г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
    д) отсутствие изменений
    е) келлоидный рубец (величина в мм)
    ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 055/у
 
 8. Туберкулиновые  пробы  (пирке,  манту  5,  2ТЕ) их динамика до
 прививки и в момент обследования ________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 9. Наличие контакта _____________________________________________
10. Сопутствующие заболевания ____________________________________
 _________________________________________________________________
            экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования _____________________________
 _________________________________________________________________
12. Данные      рентгенологического     обследования     (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________
 _________________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)_________________________________
 _________________________________________________________________
14. Причина  осложнения:  техника  введения,  неправильный  отбор,
повышенная реактогенность  вакцины БЦЖ,  просроченный срок вакцины
(подчеркнуть) ____________________________________________________
 _________________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
16. Дата заполнения карты ________________________________________
 
    Подписи:
            Участковый врач-педиатр
            детской поликлиники: _________________________________
            Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
            Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
            Эпидемиолог: _________________________________________