return_links(); ?> 
                                 Код формы по ОКУД _______________     Код учреждения по ОКПО __________   Министерство здравоохранения СССР  Медицинская документация   Форма N 064/у   Утверждена Минздравом СССР   04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения      ЖУРНАЛ 
учета профилактических прививок 
за ___________________ 19 ... г.   Для типографии! 
при изготовлении документа 
формат А4 
48 страниц

 

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения Домашний адрес Название места работы или учебного заведения Название препарата (вакцина, анатоксин и пр.) Вакцинация или ревакцинация Метод прививок (подкожно, накожно, интреназально и пр.)
1 2 3 4 5 6 7 8
        
        
        
        

 
    и т.д. до конца страницы
 

ф. N 064/у

 

Прививки Реакция: местная, общая; после какой прививки Примечание
I-я II-я III-я
дата доза серия дата доза серия дата доза серия
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
           
           
           
           

 
    и т.д. до конца страницы