return_links(); ?> 
                                 Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                       Медицинская документация
                                               Форма N 063/у
    ____________________________        Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения              04.10.80 г. N 1030
 
                           КАРТА
              профилактических прививок
 
    Взят на учет __________  для организованных детей наименование
                  (дата)     детского учреждения _________________
                             _____________________________________
 1. Фамилия, имя, отчество _________ 2. Дата рождения ____________
 3. Домашний адрес: населенный пункт _______ улица _______________
    дом __________ корпус ___________ кв. _____________
 Отметка о перемене адреса _______________________________________
 
                                       Прививки против туберкулеза
 
Туберкулезные 
пробы 		 ВозрастДатаДозаСерияРеакция 
на прививку
(местная) 		Медицинский 
отвод (дата,
причина) 
дата результат
  Вакцинация       
  Ревакцинация      
         
         
 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                    стр. 2 N 063/у
 
                                    Прививки против полиомиелита
 
Возраст Дата Серия Возраст Дата Серия Возраст Дата Серия 
         
         
         
         
         
         
 
                  Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
 
ВозрастДатаДозаСерияНаименование
препарата 		Реакция на 
прививку 		Медицинский
отвод 
(дата, 
причина) 
общая Т местная 
Вакцинация         
         
         
Ревакцинация        
         
         
 
    ----------------------------------
    <*> - Препарат обозначать  буквами:  АКДС  -  адсорбированная,
коклюшно-дифтерийно-столбнячная  вакцина;  АДС  -  адсорбированный
дифтерийно-столбнячный      анатоксин;      АДС-М-анатоксин      -
адсорбированный  дифтерийно-столбнячный  анатоксин  с  уменьшенным
содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин;
АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.
 
                                                 стр. 3 ф. N 063/у
 
                                         Реакция Шика <*>
 
Дата 
постановки 		Доза Серия Дата 
проверки 		Результат Дата 
постановки 		Доза Серия Дата 
проверки 		Результат 
          
          
          
          
 
    --------------------------------
    <*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++;  ++;
+; +-; -) интенсивности.
 
                                      Прививки против паротита
 
Возраст Дата Доза Серия Реакция на прививку Медицинский 
отвод 
(дата, причина) 
общая Т местная 
       
       
 
                                        Прививки против кори
 
Возраст Дата Доза Серия Реакция на прививку Медицинский 
отвод 
(дата, причина) 
общая Т местная 
       
       
 
                                                 стр. 4 ф. N 063/у
 
                 Прививки против других инфекций _________________
 
Возраст Дата Доза Серия Наименование 
препарата 		Реакция на
прививку 		Медицинский 
отвод 
(дата, 
причина) 
общая Т местная 
Вакцинация         
         
         
         
         
Ревакцинация         
         
         
         
         
 
    Дата снятия с учета ____________      Подпись ________________
    Причина ______________________________________________________
    Карта   заполняется   в   детском   лечебно-профилактическом  
учреждении   (ФАП)  при  взятии  ребенка на учет. В случае выезда 
ребенка из город  (района) на руки выдается справка о проведенных 
прививках.
    Карта остается в учреждении.