Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                       Медицинская документация
                                                 Форма N 052/у
    ____________________________        Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения            04.10.80 г. N 1030
 
                              КАРТА
  профилактических флюорографических обследований заведена 
                       _________________
                       число, месяц, год
 
 Длительно не обследовался флюорографически 
(рентгенологически) ___________ лет.
 
 Фамилия, имя, отчество ______________ Пол: М - 1; Ж - 2
 Год рождения ___________  Наличие отягощающих хронических 
                           заболеваний (вписать)
 Профессия ______________  _______________________________________
 Адрес (домашний) _______  __________________________________  (1)
 ________________________  Обязательный контингент             (2)
 ________________________  Другое организованное население:
 Место работы ___________  Работающие                          (3)
 ________________________  В т.ч. работники мелких предпр.     (4)
 ________________________  Учащиеся                            (5)
 ________________________  Неорганизованное население          (6)
                           (подчеркнуть)
 
Дата 
флюорографии 
Дата 
флюорограммы 
Результаты оценки флюорограммы 
Заключение 
по 
флюорограмме 
I чтение 
II чтение 
вид 
патологии 
локализация 
подпись 
врача 
контр. 
дообследования 
вид 
патологии 
локализация 
подпись 
врача 
контр. 
дообследования 
1 
2 
3,1 
3,2 
3,3 
3,4 
4,1 
4,2 
4,3 
4,4 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 052/у
 
1 
2 
3,1 
3,2 
3,3 
3,4 
4,1 
4,2 
4,3 
4,4 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата 
рентгенологического 
дообследования 
Метод 
рентгенологического 
дообследования 
Рентгенологический 
диагноз 
Заключительный 
клинико-рентгенологический 
диагноз