Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                               Форма N 048/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________         04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                                 СПИСОК
      лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление
                _________________________________
                        название заболевания
 
                                Дата осмотра ____________________
                                               число, месяц, год
 
 Фамилия врача, проводившего _________________________ Лист N ___
                            наименование предприятия 
                                 (цеха), учреждения, 
                                    школы и т.д.
осмотр __________________________________________________________
 
N 
п/п
Фамилия,
имя, 
отчество
Осматривается
первично, 
повторно 
(вписать) 
Пол 
Дата 
рождения
Адрес
Диагноз
Состоит 
ли на 
учете 
диспансера:
да, нет 
(вписать) 
При 
выявлении 
заболевания -
в какое 
лечебное 
учреждение 
направлен 
на лечение 
и дата 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                      Оборотная сторона ф. N 048/у
 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
 
    ФОРМА N 049/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ПОЛОСТИ РТА - Утратила силу. 
    (в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.01.88 N 50)