ФОРМА N 097/У ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Приемный журнал N _________
Палата ребенка N __________
Кровать ребенка N _________
Палата матери N ___________
Кровать матери N __________
Ребенок переведен в палату
___________________________
кровать N _________________
Дата перевода

Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 097/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______ Мать Отец Ребенок Группа крови Резус-принадлежность Фамилия, имя, отчество матери ________________________________ _____________________________________________ Возраст ________ Национальность ______________________ Профессия ______________ Брак зарегистрирован: да, нет Постоянное место жительства __________________________________ Родился Число Месяц Год Час. Мин. Приемный журнал N _________ Палата ребенка N __________ Кровать ребенка N _________ Палата матери N ___________ Кровать матери N __________ Ребенок переведен в палату ___________________________ кровать N _________________ Дата перевода Поступил Выписан Умер Переведен Куда Наследственность со стороны матери ___________________________ _________________________________ отца _______________________ Гинекологический и акушерский анамнез Которая беременность ________________ которые роды ___________ Заболевания, осложнения во время беременности ________________ ______________________________________________________________ Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______ особенности течения, операции ________________________________ Безводный промежуток __________________________ характеристика околоплодных вод _____________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 097/у Пол Родился живой, мертвый Доношенный, недоношенный Масса (вес) Рост Окружность Асфиксия головы груди продолжит. меры оживл. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар Время после рождения Сердцебиение Дыхание Окраска кожи Тонус мышц Рефлексы Оценка в баллах Пороки развития ______________________________________________ Родовые травмы _______________________________________________ Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______ ______________________________________________________________ Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________ Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г. ______________ час. _________ мин. дата перевода Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________ _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___ ______________________________________________________________ Ребенка сдала акушерка _______________________________________ Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________ Диагноз предварительный ______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Диагноз заключительный _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей "..." ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______ дата осмотра Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус) ______________________________________________ ______________________________________________________________ Кожные покровы _______________________________________________ ______________________________________________________________ Видимые слизистые ____________________________________________ ______________________________________________________________ Пуповинный остаток ___________________________________________ ______________________________________________________________ Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________ ______________________________________________________________ Форма грудной клетки _________________________________________ Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при дыхательной недостаточности __________________________________ ______________________________________________________________ Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________ ____________________________________________ пульс ___________ Нервная система ______________________________________________ ______________________________________________________________ Органы брюшной полости ______________________________________________________________ Отхождение мекония ___________________________________________ Мочеиспускание _______________________________________________ Наружные половые органы ______________________________________ Наличие ануса ________________________________________________ Состояние тазобедренных ______________________________________ суставов _____________________________________________________ Заключение и предварительный диагноз _________________________ ______________________________________________________________ Назначения и их обоснование __________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Стр. 4 ф. N 097/у Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными Дата День жизни Темпера тура Масса (вес) Изменение состояния Активность сосат. рефлекса Характер стула наличие приступов асфиксии слизистая кожных покровов глаз рта 1 У В 2 У В 3 У В 4 У В 5 У В 6 У В 7 У В Противотуберкулезная вакцинация Дата День жизни Доза N серии вакцины Срок годности Реакция на прививку Подпись Реакция не проводилась (указать причину)_________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 5 ф. N 097/у Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..." Фамилия, имя, отчество матери ___________________________ _________________________________________________________ Вскармливание новорожденного (учет в граммах) Вид докорма __________________________________________________ День жизни / часы кормления 1 2 3 4 5 грудн докорм грудн докорм грудн докорм грудн докорм грудн докорм В час. В час. В час. В час. В час. В час. В час. Всего продолжение День жизни / часы кормления 6 7 8 9 10 грудн докорм грудн докорм грудн докорм грудн докорм грудн докорм В час. В час. В час. В час. В час. В час. В час. Всего Стр. 6 ф. N 097/у ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА Дата День жизни Данные осмотра, обследования Назначения _______ _______ _______ _______ __________ __________ __________ __________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________ __________ __________ __________ и т.д. до конца страницы Стр. 7 ф. N 097/у ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА Дата День жизни Данные осмотра, обследования Назначения _______ _______ _______ _______ __________ __________ __________ __________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________ __________ __________ __________ и т.д. до конца страницы Стр. 8 ф. N 097/у ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА Дата День жизни Данные осмотра, обследования Назначения _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ Эпикриз ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Рекомендации участковому врачу _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Передала ребенка______________(подпись мед. сестры) Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры) ___________ ___________ Справку о рождении ребенка получила __________________ (подпись матери) Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена. "..." __________________ 19 . . г. Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________

	Мать	Отец	Ребенок
Группа крови
Резус-принадлежность

Пол	Родился живой, мертвый	Доношенный, недоношенный	Масса (вес)	Рост	Окружность	Асфиксия
					головы груди	продолжит.	меры оживл.

Время после рождения	Сердцебиение	Дыхание	Окраска кожи	Тонус мышц	Рефлексы	Оценка в баллах

Дата	День жизни	Темпера тура	Масса (вес)	Изменение состояния				Активность сосат. рефлекса	Характер стула
				наличие приступов асфиксии	слизистая		кожных покровов
				наличие приступов асфиксии	глаз	рта	кожных покровов
	1	У
	1	В
	2	У
	2	В
	3	У
	3	В
	4	У
	4	В
	5	У
	5	В
	6	У
	6	В
	7	У
	7	В

Дата	День жизни	Доза	N серии вакцины	Срок годности	Реакция на прививку	Подпись

День жизни / часы кормления	1		2		3		4		5
День жизни / часы кормления	грудн	докорм	грудн	докорм	грудн	докорм	грудн	докорм	грудн	докорм
В час.
В час.
В час.
В час.
В час.
В час.
В час.
Всего

Дата	День жизни	Данные осмотра, обследования	Назначения
_______ _______ _______ _______	__________ __________ __________ __________	__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________	__________ __________ __________ __________