Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 047/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                              КАРТА
                   профилактически осмотренного
             с целью выявления ______________________
                                 вписать заболевание
 
    1. Специальность врача, проводившего осмотр __________________
 
    2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
    ______________________________________________________________
    3. Пол: муж., жен.    4. Дата рождения _______________________
                                              число, месяц, год
    5. Адрес _____________________________________________________
    ______________________________________________________________
    6. Место работы ______________________________________________
    ______________________________________________________________
    7. Профессия, должность ______________________________________
    ______________________________________________________________
    8. Проведенные исследования __________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    9. Диагноз ___________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для
        дообследования или лечения _______________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
 
                           Подпись врача _________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5