Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 046/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                              КАРТА
              подлежащего периодическому медосмотру
 
        МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______
                                                   или код
 
    Фамилия, имя, отчество _______________________________________
    ______________________________________________________________
          М
    Пол  --     Дата рождения ____________________________________
          Ж                            число, месяц, год
    Адрес ________________________________________________________
    Место работы _________________________________________________
    _____________________________________ цех ____________________
    Детальная профессия __________________________________________
    Подлежит медосмотру ________________ раз в году
    Специалистами ________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Специальные методы обследования ______________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Основание для периодического медосмотра ______________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    (указать название    профвредности:    работа    в    пищевом,
    коммунальном, детском лечпрофучреждении)
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 046/у
 
          Результаты периодических медицинских осмотров
 
Дата 
осмотра 
Кем 
осмотрен 
(перечислить 
специалистов, 
проводивших 
медосмотр) 
Проведенные 
исследования 
Заключение 
и 
рекомендованные 
медицинские и 
оздоровительные 
мероприятия 
Подписи 
врачей 
1 
2 
3 
4 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы