Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 053/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______
 
 1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л
 _________________________ 2. Дата рождения ____________________ И
 3. Местожительство призывника _________________________________ Н
 _______________________________________________________________ Я
 _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________ О
 4. Место работы _______________________________________________ Т
 5. Занимаемая должность _______________________________________ Р
 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при        Е
    приписке ___________________________________________________ З
 _______________________________________________________________ А
 _________________________________________________________________
 7. Срок      Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
    явки      Послано напоминание о явке _________________________
              ____________________________________ месяц 19 ... г.
              Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
 8. Находился под наблюдением врача ______________________________
                                                 дата
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4