Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
            СССР                                Форма N 054/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
 ____________________________               04.10.80 г. N 1030
    наименование учреждения
 
 Именной список призывников _____ годов рождения, направляемых для
 систематического лечения в ______________________________________
                                    наименование учреждения
 
------------------------------------------------------------------
 
 Союзная республика ______________________________________________
 область (край) АССР___________ нас. пункт __________ район ______
 
NN 
п/п 
Фамилия, 
имя, 
отчество 
Место 
жительства 
(подробный 
адрес) 
Место 
работы 
Название 
болезни 
Сроки явки 
назнач. 
явиться 
(м-ц, число) 
явился 
(м-ц, 
число) 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
    Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка
неявившихся  для   систематического  лечения  путем  замены слова 
"направляемых"  на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный 
военный комиссар" заменяется словами "главный врач".
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 054/у
 
NN 
п/п 
Фамилия, 
имя, 
отчество 
Место 
жительства 
(подробный 
адрес) 
Место 
работы 
Название 
болезни 
Сроки явки 
назнач. 
явиться 
(м-ц, число) 
явился 
(м-ц, 
число) 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы
 
 "..." _______________ 19. . г.  Районный военный комиссар _______