return_links(); ?> 
                                 Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 030-4/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                        КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
              диспансерного наблюдения контингентов
                 противотуберкулезных учреждений
 
                                          
БК+КАВ+ИОВ.ИСА
 
 1. Код контрольной карты    [_][_][_][_][_][_]
 
 2. Код тубучреждения ______________________   ____________ [_][_]
 3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
                                             дата
 4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
                                             дата
 5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 6. Пол: Муж., Жен.     7. Дата рождения _________________________
                                             число, месяц, год
 8. Домашний адрес _______________________________________________
    ______________________________________________________________
    Код района  [_][_]        9. Город - 1; село - 2 __________[_]
                                                                  
 10. Место работы (учебы) ________________________________________
     ______________________ 11. Должность ________________________
 
            Посещения к врачам и врачей на дому (даты)
 
           
19 ... назначено            
явился            
19 ... назначено            
явился            
19 ... назначено            
явился            
19 ... назначено            
явился            
19 ... назначено            
явился            
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
 
                                                 стр. 2 N 030-4/у
 
 12. Метод выявления:  при профосмотре,  при обращении с жалобами,
     подозрительными на   туберкулез   (подчеркнуть   или  вписать
     недостающее) ________________________________________________
 _________________________________________________________________
 13. Состоит,  ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по
     19.... г. ___________________________________________________
     ________________________ по поводу __________________________
 14. Диагноз, группа учета и их изменения
 
Дата (число, месяц, 
год) 		Клиническая форма 
туберкулеза и 
ее Фаза шифр 		Группа учета, 
учтен ли 
как бациллоноситель 
(БК +, БК -) 
1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -
   при повторном взятии (подчеркнуть)
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
2. При установлении активного туберкулеза; рецидива
   (подчеркнуть)
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
3. При взятии на учет в данном учреждении
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
4.
[_][_] [_][_] 19 [_]                           01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________
__________________________________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):
__________________________________________________________________
 
            год      
Работа (число, месяц)
в очаге:             
17. Профилактические 
    посещения        
       врача         
19 [_][_]19 [_][_]19 [_][_]19 [_][_]
    
    
       сестры    
18. Заключительные
    дезинфекции   
    
 
                                                  стр. 3 N 030-4/у
 
19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная
    нетрудоспособность по туберкулезу
 
Этапы и место 
проведения 
(амбулаторно, 
больница, 
санаторий, 
другое 
санаторное 
учреждение) 		Даты 
(число, 
месяц, 
год) 
с... по ... 		Продолжит. 
химио-терапии 
(химио-профил.) 
в днях 		Курс 
противорецидивн. 
лечения 
(химио-профил.) 
закончен. 
Да, нет 		Число дней 
временной 
нетрудоспособности 
по туберкулезу 
     
     
     
     
     
     
 
 продолжение
 
Этапы и место 
проведения 
(амбулаторно, 
больница, 
санаторий, 
другое 
санаторное 
учреждение 		Даты 
(число, 
месяц, 
год) 
с... по ... 		Продолжит. 
химио-терапии 
(химио-профил.) 
в днях 		Курс 
противорецидивн. 
лечения 
(химио-профил.) 
закончен. 
Да, нет 		Число дней 
временной 
нетрудоспособности 
по туберкулезу 
     
     
     
     
     
     
 
20. Хирургическое лечение по  поводу  туберкулеза  (дата, название
    операции) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Рентгенологические исследования
 
Дата (число, 
месяц, год) 		Методика Результат Дата 
(число, 
месяц, год) 		Методика Результат 
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
 
22. Исследование на БК
 
Дата 
(число, 
месяц, 
год 		Методика Результат 
БК+, БК		Дата 
(число, 
месяц, 
год 		Методика Результат 
БК+ БК		Дата 
(число, 
месяц, 
год 		Методика Результат 
БК+, БК
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
 
23. Туберкулиновые пробы
 
Дата 
(число, 
месяц, 
год) 		Проба и 
доза 
туберкулина 		Результат 
(размер 
папулы в мм) 		Дата 
(число, 
месяц, 
год) 		Проба и 
доза 
туберкулина 		Результат 
(размер 
папулы в мм) 
      
      
      
      
 
24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ
 
Дата 
(число, 
месяц, 
год) 		Размер 
рубчика 
в мм 		Осложнения Дата 
(число, 
месяц, 
год) 		Размер 
рубчика 
в мм 		Осложнения 
      
      
      
      
 
Жилищные условия  (общежитие  -  1;  многонаселенная  квартира:  с
детьми -  2;  без детей - 3;  отдельная квартира (дом),  в которой
больной: не имеет изолированной комнаты - 4;  имеет  изолированную
комнату - 5).
 
                                                  стр. 4 N 030-4/у
 
25. На начало года заполнения карты  [_]    [_][_]
    или взятия на учет                      19    
                                      код       год
26. При их       [_]    [_][_] [_]   [_][_] [_]    [_][_]
    изменении      19             19           19        
                  код       год   код       год    код       год
27. Дата  снятия  с  учета  (для  умершего  от туберкулеза или его
отдаленных последствий
______________ дата смерти)[_][_]  [_][_]    [_][_]
                                         19        
                            число    месяц       год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):
    истечение срока контроля;
    переведен в другое учреждение;
    диагноз туберкулеза не подтвердился;
    умер в туб. стационаре;
    умер в стационаре другого профиля;
    умер на дому;
    отсутствие сведений  о больном активным туберкулезом в течении
    года;
    другая причина (вписать какая) _______________________________
__________________________________________________________________
29. Причина смерти (подчеркнуть):
    туберкулез;
    последствия туберкулеза;
    травма;
    другое заболевание (вписать какое) ___________________________
__________________________________________________________________