Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 030-5/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                    КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______
        к карте диспансерного наблюдения (онко)             [_] 1.
 
                                 Диспансер N                [_] 2.
 
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 Адрес ___________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Область _______________________________________ [_}[_][_]    3
 
 4. Район ______________________________________ [_][_][_][_]    4
 
 5. Житель: города - 1; села - 2 ________________________ [_]    5
 
 6. Национальность _________________________________ [_][_][_]   6
 
 7. Пол: М - 1; Ж - 2 ____________________________________ [_]   7
 
 8. Дата рождения _____________________________________ [_][_]   8
                        (число, месяц, год)                       
                                                        год
 9. Профессия __________________________________________ [_][_]  9
 
 10. Длительность обследования ________________________ [_][_]  10
 
 11. Дата установления диагноза _________________ [_][_][_][_]  11
 
                                               мес.    год
 12. Дата взятия на учет _______________________ [_][_][_][_]   12
 
                                               мес.    год
 13. Условия выявления заболевания ______________________ [_]   13
 
 14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __   [_]   14
 
 15. Учреждение, где установлен диагноз _________________ [_]   15
     (НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2;                       
     др. леч. учр. с онкологич. койками:
     обл. больница - 3; гор. больница - 4;
     район. больница - 5; леч. учреж. без
     онкологических коек: обл. больница - 6;
     гор. больница - 7; район. больница - 8;
     уч. больница - 9)
 16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ______ [_]   16
                                                                  
 17. Учреждение, где лечился или обследовался ___________ [_]   17
     по поводу данного заболевания в отчетном                     
     году
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                    Оборотная сторона ф. N 030-5/у
 
 18. Диагноз ______________________________________ [_][_][_]   18
 
 19. Стадия _____________________________________________ [_]   19
 
 20. Метод подтверждения диагноза _______________________ [_]   20
 
 21. Гистологическая структура опухоли ________________ [_][_]  21
 
 22. Состоял на учете ранее или вновь учтен _____________ [_]   22
 
 23. Клиническая группа при взятии на учет ______________ [_]   23
 
 24. Сведения о лечении _______________________________ [_][_]  24

 25. Вид лечения ______________________________________ [_][_]  25
 
 26. Повторное лечение в этом году ____________________ [_][_}  26
 
 27. Операция ______________________________________[_][_][_]   27
 
 28. Сведения о больном на конец года ___________________ [_]   28
 
 29. Дата смерти или выбытия ___________________ [_][_][_][_]   29
 
 30. Перевод из III во II клин. группу __________________ [_]   30
 
 31. Клиническая группа на конец года ___________________ [_]   31