Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-3/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний)
Фамилия врача ___________________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
Дата рождения _____________ Пол М., Ж. _________ Адрес __________
Место работы и адрес ___________________________________________
профессия ____________________________________ должность ________
Дата взятия на учет ____ Дата снятия с учета ____ Наблюдается по
поводу ___________________________________________________________
Первичный диагноз врача поликлиники _____________ Дата __________
Диагноз врача кабинета инфекционных заболеваний _________________
Дата __________
Диагноз больницы: клинический ________________ форма ____________
бактериологический _________ Морфологические изменения __________
Осложнения и обострения _______ Сопутствующие заболевания _______
Лечение в больнице: число курсов ______ препараты _______________
Рекомендации для долечивания ____________________________________
Долечивание: число курсов _______ препараты _______ методики ____
Санитарная характеристика очага: квартира отдельная,
коммунальная, общежитие __________________________________________
канализация ____ водопровод _____ чисто, грязно. Число контактных
в семье __________________________________________________________
из них детей ____________________________________________________
Случаи заражения в контакте. Фамилии заболевших ______ Даты _____
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-3/у
План диспансерного наблюдения
Месяц наблюдения 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Клинические осмотры Бактериологические
анализыИсследование на
гельминты
и кишечные простейшиеКапрологические
исследования