ФОРМА N 096/У ИСТОРИЯ РОДОВ

Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 096/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИСТОРИЯ РОДОВ N ________ Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет. Национальность _______________________________________________ Поступила "..." ___ 19.. г. час. мин. Выбыла "..." ______ 19.. г. Проведено койко-дней ______ Палата N __________________ Группа крови ____ Гемоглобин ___ Резус-принадлежность ___________ Титр антител ___________________ Аллергические реакции __________ RW-отр. ________________________ Исследование на гонорею ________ Кем направлена _______________________________________________ Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______ Адрес ________________________________________________________ _____________________________________________ телефон ________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет. Сколько раз _______ Наименование консультации ________________ Диагноз при поступлении ______________________________________ Диагноз клинический __________________________________________ Диагноз заключительный _______________________________________ Осложнения в родах, после родов ______________________________ ______________________________________________________________ Название операций и пособий __________________________________ Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть). Рост ____ см. Вес ____ Т град.__ Которая беременность __ роды ___ Последняя менструация __________ Первое шевеление плода _________ D. Sp _______ D. Cr _________ D. Tr _______________________ Таз: c. ext ____ c. giag _______ T. vera ________________________ Окружность живота см. __________ Высота дна матки см. ___________ Положение плода, позиция и вид _ ________________________________ Сердцебиение плода, место, число ударов _________________________ Предлежащая часть ______________ Где находится __________________ Родовая деятельность ___________ Предполагаемый вес плода _______ Врач ___________________________ Акушерка _______________________ Течение родов Схватки начались ___________ Воды отошли ________________ Качество и количество вод __ Полное открытие ____________ Начало потуг _______________ Ребенок родился ____________ Первый _ дата _ час _ мин. _ Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол __ масса (вес) _ рост __ Окружность головки _____ см, груди __________________ см. Второй _ дата _ час _ мин. _ Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол __ масса (вес) _ рост __ Окружность головки _____ см, груди __________________ см. Стр. 2 ф. N 096/у Профилактика гонобленореи новорожденного произведена ______ ___________________________ (чем) Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар __________ баллов. Послед выделился: самостоятельно, отделен, удален рукою, применен прием _____ через ___ час. __ мин. ___ Детское место целое, под сомне- нием ___________________________ ________________________________ Оболочки все, под сомнением ____ Пуповина: длина _____ см, обвитие вокруг ______ особенности _______ Кровопотеря в родах ______ мл. __ АНАМНЕЗ Общие заболевания _______________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Здоровье мужа ___________________ _________________________________ Менструация: с _____ лет ________ _________________________________ Начало половой жизни с __ лет ___ Гинекологические заболевания ____ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных) __________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Сколько детей живых _____________ мертворожденных _________________ умерло __________________________ Психопрофилактическая подготовка, медикаментозное обезболивание: чем _________ ____________________________ эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть). Продолжительность родов Общая _______ I период _____ II период ___ III период ___ Приняла ребенка (акушерка, врач) ______________________ ____________________________ Послед осматривал __________ Дежурный врач ______________ Акушерка ___________________ ____________________________ Течение и осложнения настоящей беременности ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ Состояние при поступлении Данные наружного осмотра: ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ Сердце _____________________ ____________________________ Пульс ______________________ АД на правой руке __________ левой ______________________ Органы дыхания _____________ ____________________________ Органы пищеварения _________ ____________________________ Мочевая система ____________ ____________________________ Моча при кипячении _________ ____________________________ Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 3 ф. N 096/у Вкладной лист N 1 к истории родов N ______ Гр-ки ______________________________ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ Дата, час Состояние Примечание и т.д. до конца страницы Стр. 4 ф. N 096/у Дата, час Состояние Примечание и т.д. до конца страницы Стр. 5 ф. N 096/у Вкладной лист N 2 к истории родов N ____ Родильницы ___________ ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА Дата Общее состояние Состояние молочных желез Высота дна матки Лохии Функция Назначения мочевого пузыря кишечника 1 2 3 4 5 6 7 8 и т.д. до конца страницы Стр. 6 ф. N 096/е ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА Дата Общее состояние Состояние молочных желез Высота дна матки Лохии Функция Назначения мочевого пузыря кишечника 1 2 3 4 5 6 7 8 и т.д. до конца страницы Стр. 7 ф. N 096/у Числа месяца День пребывания n t у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в 120 41 град. 110 40 град. 100 39 град. 90 38 град. 80 37 град. 70 36 град. 60 35 град. Состояние при выписке, переводе _________________________________ Выдан листок нетрудоспособности N __ с _______ по ______ 19 .. г. Новорожденный ____ выписан _______ 19 .. г., умер ______ 19 .. г. пол дата дата _________________________________________________________________ Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. ________ Переведен куда и когда __________________________________________ Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ___________ подпись подпись

Дата	Общее состояние	Состояние молочных желез	Высота дна матки	Лохии	Функция		Назначения
Дата	Общее состояние	Состояние молочных желез	Высота дна матки	Лохии	мочевого пузыря	кишечника	Назначения
1	2	3	4	5	6	7	8