Форма N 043/у МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА стоматологического больного

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 043/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА стоматологического больного N _____________ 19 ... г. ____________ Фамилия, имя, отчество __________________________________________ Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст _____________________ Адрес ___________________________________________________________ Профессия _______________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________ Жалобы ________________________________________________________ _________________________________________________________________ Перенесенные и сопутствующие заболевания ________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Развитие настоящего заболевания _________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 043/у Данные объективного исследования, внешний осмотр ________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Осмотр полости рта. Состояние зубов Условные обозначения: отсутствует - - 0, корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, Пародонтоз - А, подвижность - I, II III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Прикус __________________________________________________________ Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Данные рентгеновских, лабораторных исследований _________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 043/у Дата ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями Фамилия лечащего врача Результаты лечения (эпикриз) ____________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Наставления _____________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Лечащий врач ____________ Заведующий отделением ________________ Стр. 4 ф. N 043/у Лечение _________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Дата ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями Фамилия лечащего врача Стр. 5 ф. N 043/у План обследования План лечения Консультации и т.д. до конца страницы

Осмотр полости рта. Состояние зубов Условные обозначения: отсутствует - - 0, корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, Пародонтоз - А, подвижность - I, II III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И

	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

Дата	ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями	Фамилия лечащего врача

Дата	ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями	Фамилия лечащего врача

План обследования	План лечения	Консультации