Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 111/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы
Группа крови __________________ ҐРеакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______ҐI "..." ___________ 19..г.
ее мужа ______________________________ҐII "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________ҐРезультат исследования на
______________________________________Ґгонококки ________________
ҐОбследование на
Ґтоксоплазмоз _____________
ҐРСК (по показаниям) ______
ҐКожная проба ______ РКС __
_________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон _________________________________________
_________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ___________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда ________
Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
_________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
Осложнения данной беременности __________________________________
_________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
_________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
________________________________ недель. Дата __________________
Особенности родов _______________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 111/у
4. Анамнез
Перенесенные заболевания: общие _________________________________
_________________________________________________________________
___________________________ гинекологические ____________________
_________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________
Менструации с ________ лет. Особенности ______________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 19.... г.
Первое движение плода "..." ________________ 19.... г.
Исход предыдущих беременностей
5. Первое обследование беременной
Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Состояние молочных желез ________________________________________
Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
_____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
Другие органы ___________________________________________________
_________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
_________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________
Влагалищное исследование Ґ Назначения
Наружные половые органы __________Ґ______________________________
__________________________________Ґ______________________________
Влагалище ________________________Ґ______________________________
Шейка матки _____________________ Ґ______________________________
Тело матки ______________________ Ґ______________________________
Придатки ________________________ Ґ______________________________
Особенности _____________________ Ґ______________________________
Диагноз: срок беременности ______ Ґ______________________________
__________________________ недель Ґ______________________________
_________________________________ Ґ______________________________
Предполагаемый срок родов _______ Ґ
Подпись врача _____________________ Дата _____________________
Стр. 3 ф. N 111/у
6. Течение беременности
Стр. 4 ф. N 111/у
7. Подготовка к родам
Физкультура Ультрафиолетовое
облучениеШкола
матерейПсихопрофилактическая
подготовкадата срок
беременностидата срок
беременностидата срок
беременностидата срок
беременности
Дата Срок беременности Жалобы Общее состояние (отеки) АД на правой руке на левой руке Положение плода Сердцебиение плода Рекомендации Подпись
Стр. 5 ф. N 111/у
9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов
Стр. 6 ф. N 111/у
10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г.
по "..." _________ 19.. г.
Листок нетрудоспособности N _____________
Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше,
позже на ___________ дней
Роды произошли в _________________________________________________
_________________________________
Послеродовый отпуск на _________________ дней
с "..." ________________ 19 .. г.
по "..." ____________________ 19 .. г.
Листок нетрудоспособности N ________________
11. Наблюдение за родильницей
Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией _________