Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата взятия на эпид. учет "....." ____________ 19.... г.
Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19.... г.
Участок N ____________
Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________
Дата рождения ___________________________________________________
число, месяц, год
Адрес больного:
населенный пункт __________________________________
улица (переулок) __________________________________
дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4