return_links(); ?> 
                                 Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 065-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                 больного грибковым заболеванием
 
 Дата заполнения извещения "....." ___________________ 19...... г.
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)
 3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________
 4. Адрес по месту выявления _____________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)
 7. Кем направлен ________________________________________________
 8. Место и адрес работы _________________________________________
 9. Профессия ____________________________________________________
 10. Для детей:  посещает ли детское учреждение,  адрес учреждения
     (группа, класс)
 _________________________________________________________________
 11. Диагноз подробный ___________________________________________
 _________________________________________________________________
 12. Дата проведения первого обследования ________________________
 13. Данные микроскопического исследования _______________________
 _________________________________________________________________
 14. Культура грибка _____________________________________________
 15. Заболевание  выявлено: при  обращении  больного  в  лечебно -
     профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть)
 16. Источник заражения:
    а) человек (родственное отношение к больному,  адрес, сведения
    о привлечении к лечению)
 _________________________________________________________________
    б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь)
 Мероприятия, проведенные  в  отношении  животного  (на  учете   в
 ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                               Стр. 2 ф. N 065-1/у
 
 17. Результат осмотра семьи больного
 
Фамилия,
имя, 
отчество 		Год 
рождения		АдресМесто
учебы
или 
работы		Отношение
к 
больному 		Дата 
осмотра 		ДиагнозКультура
грибка 
первичныйповторный
1 2 3 4 5 6 7 8 9 
         
         
         
         
         
         
         
 18. Результат  осмотра контактов (в квартире,  общежитии,  детском учреждении и
 др.):
 подлежало осмотру ___________, осмотрено _______________ выявлено
 больных ______________, привлечено к лечению ____________________
 19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ______
 Анамнез _________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Развитие настоящего заболевания _________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                               Стр. 3 ф. N 065-1/у
 
 Данные объективного исследования ________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
Дата Течение болезни Назначения 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 
                                               Стр. 4 ф. N 065-1/у
 
                 Наблюдение по окончании лечения
 
Дата явки Объективные данные Лабораторные исследования 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 Снят с учета "....." _____________ по причине ___________________
 _________________________________________________________________
                               Подпись врача _____________________