Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 065/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                больного венерическим заболеванием
 
 Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г.
 Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г.
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
        М
 2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________
        Ж
 5. Адрес по прописке ____________________________________________
 ___________________________ 6. Образование ______________________
 7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________
 8. Место  работы  больного  (если  больной  не работает - указать
 место работы, лица, на иждивении которого он находится __________
 _________________________________________________________________
 9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____
 ________________________________ должность ______________________
 11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________
 12. Адрес места жительства ______________________________________
 ______________________________ телефон __________________________
 13. Семейное  положение  (женат,  холост,  разведен (а), замужем,
     незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)
 14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                                 Стр. 2 ф. N 065/у
 
 15. Диагноз при взятии на учет __________________________________
 16. Заболевание    выявлено:    при    обращении    больного    в
лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть
 17. Пункт  индивидуальной  профилактики   венерических   болезней
посещал, не посещал - подчеркнуть
 18. С предупреждением  лицу,  заболевшему  венерической  болезнью
ознакомлен: да, нет
 19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________
 20. Дата госпитализации _________________________________________
                                       21. Источник заражения
 
Фамилия,
имя, 
отчество
Домашний
адрес 
Отношение
к больному
Дата явки 
Диагноз
N мед.
карты 
Примечание
вызова
явки
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                  22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию
 
N
п
/
п 
Фамилия,
имя, 
отчество
Домашний
адрес 
Отношение
к 
больному
Дата 
вызова
 
 
Диагноз
N мед.
карты 
Примечание
первичный
заключительный
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 Стр. 3 ф. N 065/у
 
                                   23. Лечение больного сифилисом
 
N 
курса
Дата 
Наименование
препарата 
и суммарная 
доза 
Результаты 
серологического
исследования 
Примечание
начала
лечения
окончания
лечения 
до 
начала
курса 
по 
окончании
курса 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 Стр. 4 ф. N 065/у
 
 Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ____
__________________________________________________________________
             (наименование, адрес учреждения)
 _________________________________________________________________
                     (дата перевода)
интеркуррентным заболеванием, по другим  причинам ________________
__________________________________________________________________
                        (указать каким)
 
                  24. Контроль за аккуратностью лечения
 
Дата 
самовольного
прекращения 
лечения 
Дата 
Дата 
самовольного
прекращения 
лечения 
Дата 
Дата 
самовольного
прекращения 
лечения 
Дата 
Дата 
самовольного
прекращения 
лечения 
Дата 
вызова
явки
вызова
явки
вызова
явки
вызова
явки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________
     (независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении
 
                                 26. Контроль по окончании лечения
 
Назначено
явиться 
(дата) 
Дата 
Назначено
явиться 
(дата) 
Дата 
Назначено
явиться 
(дата) 
Дата 
Назначено
явиться 
(дата) 
Дата 
вызова
явки
вызова
явки
вызова
явки
вызова
явки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 Стр. 5 ф. N 065/у
 
 27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:
                      (дата)
     а) окончание  лечения  и наблюдения; б) перевода на лечение в
     другое лечебное учреждение (при наличии документа о  принятии
     на учет  по  месту перевода или выезда;  в) не разыскан (а) с
     момента самовольного прекращения лечения; г) смерти
 28. Общий анамнез
 Жилищно-бытовые условия _________________________________________
 _________________________________________________________________
 Условия работы __________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Наследственность ________________________________________________
 Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________
 Где произошло заражение _________________________________________
 В каком   состоянии   произошло   заражение  (трезвый,  состояние
 опьянения) ______________________________________________________
 Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____
 _________________________________________________________________
 Физические и психические травмы _________________________________
 _________________________________________________________________
 Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____
 Половая жизнь с _______ лет
 Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом
 _________________________________________________________________
 Предшествующее лечение __________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 6 ф. N 065/у
Дата 
Настоящее 
состояние и 
течение болезни 
Назначения, 
методы лечения, 
выдача листка нетрудоспособности 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 и т.д. до конца страницы