return_links(); ?>
Код формы по ОКУД _______________
| | | |
| | | Код учреждения по ОКПО __________ |
| | | |
| Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация |
| | | Форма N 001/у |
| | | Утверждена Минздравом СССР |
| | | 04.10.80 г. N 1030 |
| наименование учреждения | | |
| | | |
| ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА |
| Группа крови _______________ | |
| Резус-принадлежность ______ | Внимание: измененная реактивность |
| 1. Фамилия ребенка | |
| имя _________ отчество | |
| 2. Дата рождения | "....." ________________________________ 19 г. |
| 3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) | |
| 4. Место жительства: район | |
| город, село _____________________ | улица ______________________ |
| кв. ___________ | телефон ______________________________________ |
| 5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города, села (подчеркнуть) |
| 6. Дата взятия на учет в данное учреждение | Откуда прибыл |
| число, месяц, год | |
| число, месяц, год | |
| число, месяц, год | |
| 7. Дата снятия с учета | Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия) |
| число, месяц, год | |
| число, месяц, год | |
| 8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием |
| Дата взятия на учет | Возраст ребенка | Диагноз |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| 9. Отметка о посещении детских учреждений |
| Дата оформления в детское учреждение | Возраст ребенка | Наименование учреждения | Дата выбытия из детского учреждения |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 112/у
Сведения о семье
| Родители и дети (фамилия, И. О.) | Год рождения | Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения | Наличие хронических заболеваний |
| Мать | | | |
| Отец | | | |
| Дети: | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире |
| | | | | |
| | | | | |
| Жилищно-бытовые условия | | | |
| | | | | |
| Дополнительные данные | | | |
| | | | | |
Стр. 3 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
| Дата (число, месяц, год) обращения | Возраст | Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+" | + | Подпись врача (фамилия разборчиво) | Отметки о госпитализации (название стационара, даты с ".." по "..") |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
| Дата (число, месяц, год) обращения | Возраст | Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+" | + | Подпись врача (фамилия разборчиво) | Отметки о госпитализации (название стационара, даты с ".." по "..") |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 112/у
Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
| Дата назначения | Наименование антибиотика и доза | Продолжительность курса лечения | Реакция на применение антибиотика |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
и т.д. до конца страницы
продолжение
Учет рентгенологических исследований
| Дата исследования | Возраст ребенка | Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 112/у
Сведения о новорожденном
| Дата выписки из роддома N ____ | Дата получения извещения о новорожденном из роддома N ____ |
| Число, месяц, год | День жизни | Число, месяц, год | День жизни |
| | | | |
Место для приклеивания обменной карты
Стр. 7 ф. N 112/у
| Первичный врачебный патронаж к новорожденному | | | | Назначения и рекомендации |
| "....." | | 19...... г. | | в возрасте, | | | |
| | дата посещения | | | | | | | |
| на | | день после выписки из роддома | | | | |
| Жалобы матери | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Характер вскармливания | | | | | | | |
| Общее состояние ребенка | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Физиологические рефлексы новорожденного | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Мышечный тонус | | телосложение | | | | |
| Кожа | | | зев | | | | | |
| Слизистые | | | состояние питания | | | | |
| Костная система | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов | | | |
| | | | | | | | | |
| Дыхание | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация | | | |
| | | | | | | | | |
| органов дыхания | | | |
| Сердечно-сосудистая система | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| видимая пульсация, звучность тонов | | | |
| Пупочная ранка | | | | | | | | |
| Живот | | печень | | селезенка | | | | |
| Половые органы | | | | | | | | |
| Мочеиспускание | | | характер стула | | | | |
| | | | | | | | | |
| Условия, режим, уход за новорожденным | | | | | | | Подпись врача |
| Заключение | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Стр. 8 ф. N 112/у
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой
| Специальность врача (медицинской сестры) | Возраст ребенка при осмотре |
| Месяцы первого года жизни |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| | | | | | | Дата осмотра ребенка |
| В поликлинике | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1. Педиатр на дому | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. Травматолог-ортопед | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. Невропатолог (психонев.) | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4. Офтальмолог | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 5. Стоматолог | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6. Другие специалисты | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
продолжение
| Специальность врача (медицинской сестры) | Кварталы 2-го года | Полугодие 3-го года | Годы жизни |
| I | II | III | IV | I | II | 4 | 5 | 6 | 7 |
| В поликлинике | | | | | | | | | | |
| 1. Педиатр на дому | | | | | | | | | | |
| 2. Травматолог-ортопед | | | | | | | | | | |
| 3. Невропатолог (психонев.) | | | | | | | | | | |
| 4. Офтальмолог | | | | | | | | | | |
| 5. Стоматолог | | | | | | | | | | |
| 6. Другие специалисты | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Участковая медсестра ____________________________________________
Профилактика и лечение рахита
| Цель назначения | Вид препарата | Разовая доза и кратность приема | Дата назначения | Дата отмены | Всего получил на курс | Ультрафиолетовое облучение |
| Профилактическая | | | | | | |
| Лечебная | | | | | | |
продолжение
Гимнастика в массах
| Наименование комплекса | Возраст | Дата назначения | Отметка о выполнении |
| I комплекс | 1,5-3 мес. | | |
| II комплекс | 3-4 мес. | | |
| III комплекс | 4-6 мес. | | |
| IV комплекс | 6-9 мес. | | |
| V комплекс | 9-12 мес. | | |
Стр. 9 ф. N 112/у
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
| Вскармливание | | Срок введения первого прикорма |
| | Грудное | Смешанное | Искусственное | Дата введения прикорма | Возраст ребенка |
| С какого возраста | | | | | |
| По какой возраст | | | | | |
Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни
| На смешанное вскармливание | На искусственное вскармливание | | Возраст (месяцев) | Масса (вес) в гр. | Прирост массы (веса) | Окружность |
| | грудной клетки | головы |
| 1 | Болезнь матери | 1 | 1 | | | | |
| 2 | Отсутствие матери | 2 | 2 | | | | |
| 3 | Гипоталактия | 3 | 3 | | | | |
| 4 | Отсутствие лактации | 4 | 4 | | | | |
| 5 | Выход на работу (учебу) | 5 | 5 | | | | |
| 6 | По желанию матери | 6 | 6 | | | | |
| 7 | Особенности и патологические состояния ребенка | 7 | 7 | | | | |
| 8 | | | | |
| 8 | Другие причины | 8 | 9 | | | | |
| Примечание: соответствующая цифра обводится кружком, при переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, на искусственное - в колонке справа. | 10 | | | | |
| 11 | | | | |
| 12 | | | | |
Стр. 10 ф. N 112/у
ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ
Краткие амнестические данные
| Общие заключения | К 3-м месяцам Дата | К 6-ти месяцам Дата | К 9-ти месяцам Дата | К 12-ти месяцам Дата |
| Характер вскармливания | | | | |
| Количество зубов | | | | |
| Размер большого родничка | | | | |
| Уровень физического развития (оценка) | | | | |
| Уровень нервно-психического развития (оценка) | | | | |
| Перенесенные острые заболевания | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Наличие хронических заболеваний | | | | |
| | | | | |
| Заключение о состоянии здоровья | | | | |
| Подпись врача | | | | |
Стр. 11 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни
| Дата осмотра | | | | |
| Возраст ребенка | | | | |
| Масса (вес) | | | | |
| Рост | | | | |
| Окружность груди | | | | |
| Окружность головы | | | | |
| Состояние питания | | | | |
| Физическое развитие | | | | |
| | | | | |
| Нервно-психическое развитие | | | | |
| | | | | |
| Осмотр педиатром | | | | |
| | | | | |
| Осмотр стоматологом | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Лабораторные исследования | | | | |
| Заключение | | | | |
| Назначения | | | | |
| Подпись врача | | | | |
Стр. 12 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни
| Дата осмотра | | | | |
| Возраст ребенка | | | | |
| Масса (вес) | | | | |
| Рост | | | | |
| Окружность груди | | | | |
| Окружность головы | | | | |
| Состояние питания | | | | |
| Физическое развитие | | | | |
| Нервно-психическое развитие | | | | |
| Осмотр педиатром | | | | |
| Осмотр стоматологом | | | | |
| Осмотр офтальмологом | | | | |
| Лабораторные исследования | | | | |
| Заключение | | | | |
| Назначения | | | | |
| Подпись врача | | | | |
Стр. 13 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7 (6 лет лет 11 мес. 29 дней) лет
| Дата осмотра | | | | |
| Возраст ребенка | | | | |
| Масса (вес) | | | | |
| Рост | | | | |
| Окружность груди | | | | |
| Физическое развитие | | | | |
| Нервно-психическое развитие | | | | |
| | | | | |
| Осмотры: Педиатром | | | | |
| Ортопедом (хирургом) | | | | |
| Офтальмологом | | | | |
| Невропатологом | | | | |
| Логопедом | | | | |
| Стоматологом | | | | |
| Лабораторные исследования | | | | |
| Заключение | | | | |
| Назначения | | | | |
| Подпись врача | | | | |
Стр. 14 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
| Дата и место осмотра | Возраст ребенка | Характер посещения (профилакт. лечебный) | Анамнез, клинические данные | Заключение (диагноз) | Назначения, включая питание | Специальность и подпись врача |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | | |
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 15 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
| Дата и место осмотра | Возраст ребенка | Характер посещения (профилакт. лечебный) | Анамнез, клинические данные | Заключение (диагноз) | Назначения, включая питание | Специальность и подпись врача |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | | |
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 16 ф. N 112/у
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ
1. Плановые прививки
| Прививка против | Дата проведения | Возраст ребенка | Доза | Серия | Реакция |
| местная | общая |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Туберкулеза | Вакцинация
1. Ревакцинация
2. Ревакцинация | | | | | | |
| | Вакцинация | 1-я прививка
2-я прививка
3-я прививка | | | | | | |
| Полиомиелита | 1 ревакцинация | 1 прививка
2 прививка | | | | | | |
| 2 ревакцинация | 1 прививка
2 прививка | | | | | | |
| 3 ревакцинация | 1 прививка | | | | | | |
| 4 ревакцинация | | | | | | | |
| Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) | Вакцинация | 1-я прививка
2-я прививка
3-я прививка | | | | | | |
| 1 ревакцинация | | | | | | | |
| Дифтерии, столбняка (АДС) | 1 ревакцинация
2 ревакцинация | | | | | | | |
| Кори | Вакцинация | | | | | | | |
| Паротита | Вакцинация | | | | | | | |
| | 2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Стр. 17 ф. N 112/у
и реакций на прививки
| Название пробы | Дата проведения | Возраст ребенка | Серия | Размер инфильтрата | Результат |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Реакция Манту | 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| 3 | | | | |
| 4 | | | | |
| 5 | | | | |
| 6 | | | | |
| 7 | | | | |
| 8 | | | | |
| 9 | | | | |
| 10 | | | | |
| 11 | | | | |
| 12 | | | | |
| 13 | | | | |
| 14 | | | | |
продолжение
Противопоказаний к проведению прививок
| Наименование прививки | Отвод прививки |
| дата | причина | указать на какой срок |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Стр. 18 ф. N 112/у
| Дата посещений | Порядковый N патронажа | Возраст ребенка | Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.) | Отметка о выполнении назначений, совет и др. |
| | | | | |
Стр. 19 ф. N 112/у
Место для приклеивания результатов анализов и справок