return_links(); ?>
Код формы по ОКУД _______________
| | | |
| | | Код учреждения по ОКПО __________ |
| | | |
| Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация |
| | | Форма N 026/у |
| | | Утверждена Минздравом СССР |
| | | 04.10.80 г. N 1030 |
| наименование учреждения | | |
| | | |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА
(для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада) |
| Класс | (заполняется ежегодно) | | | Аллергия (вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания | |
| Группа | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| Фамилия, имя, отчество ребенка | | | | | | |
| | | | | | | Дата рождения | | Пол | М |
| | | | | | | | Ж |
| Адрес | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | Телефон | | | |
| Обслуживающая поликлиника N | | | | Телефон | | | |
Сведения о родителях
| Год рождения | Образование | Место работы | Телефон |
| Мать | | | | |
| Отец | | | | |
| | | | | |
| а) жилищно-бытовые условия | | | |
| б) семейный анамнез (заболевания) | | | |
| Внешкольные занятия |
| Спорт (да, нет, вид спорта) | | | |
| Иностранный язык (да, нет) | | | |
| Музыка (да, нет) | | | |
| Другие занятия | | | |
Перенесенные заболевания
| Дата | | Дата |
| Корь | | Краснуха | |
| Коклюш | | Инфекционный гепатит | |
| Скарлатина | | Дизентерия | |
| Дифтерия | | Брюшной тиф | |
| Ветряная оспа | | Туберкулез | |
| Инфекционный паротит | | Ревматизм | |
Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5
стр. 2 ф. N 026/у
Сведения о госпитализации Санаторном лечении
| Дата | Диагноз | Дата | Диагноз |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Травмы, операции
Пропуск по болезни
| Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз |
| от | до | от | до | от | до | от | до |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
стр. 3 ф. N 026/у
Сведения о диспансерном наблюдении <*>
| Диагноз | Дата взятия на учет | Дата снятия с учета, причина | Контроль посещений специалиста |
| назн. | яв. | назн. | яв. | назн. | яв. |
| | | | | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| Дата | Данные осмотра | Рекомендации |
| 1 | 2 | 3 |
| | | |
стр. 4 ф. N 026/у
| Дата | Данные осмотра | Рекомендации |
| 1 | 2 | 3 |
| | | |
и т.д. до конца страницы
стр. 5 ф. N 026/у
Данные флюорографических (рентгеновских) исследований Данные лабораторных исследований
| Дата | Результат | Анализы | Дата | Результат |
| | | Крови | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | Мочи | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | Кала | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Дегельминтизация
| Дата | | | | | | |
| Результат | | | | | | |
| Дата | | | | | | |
| Результат | | | | | | |
Санация полости рта
стр. 6 ф. N 026/у
| Данные углубленного |
| 1. Дата обследования | | | | |
| 2. Возраст ребенка | | | | |
| 3. Класс, группа | | | | |
| 4. Рост | | | | |
| 5. Вес | | | | |
| 6. Субъективные жалобы | | | | |
| 7. Осмотры: педиатром | | | | |
| 8. Ревматологом | | | | |
| 9. Артериальное давление | | | | |
| 10. Ортопедом (хирургом) | | | | |
| | | | | |
| 11. Офтальмологом | | | | |
| 12. Отоларингологом | | | | |
| 13. Невропатологом | | | | |
| 14. Дерматологом | | | | |
стр. 7 ф. N 026/у
| медицинского обследования |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
стр. 8 ф. N 026/у
| 15. Логопедом | | | | |
| 16. Стоматологом | | | | |
| 17. Оценка физического развития | | | | |
| 18. Заключение о состоянии здоровья | | | | |
| 19. Группа для занятия физкультурой | | | | |
| 20. Рекомендации | | | | |
| | | | | |
| Подписи врачей | | | | |
| (педиатр, специалисты) | | | | |
| | | | |
|
| |
| | | |
стр. 9 ф. N 026/у
стр. 10 ф. N 026/у
Осмотр перед профилактическими прививками
| Дата | Здоров | Прививка разрешена (какая) | Болен (диагноз) | Мед.отвод до ...... | Врач |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Профилактические прививки
| Вакцинация | Ревакцинация |
| I | II | III | I | II | III | IV |
Против полиомиелита
Дата | | | | | | | |
| Серия | | | | | | | |
Против дифтерии, коклюша, столбняка
Дата | | | | | | | |
| Серия | | | | | | | |
Против паротита
Дата | | Введение гаммаглобулина (по показаниям) |
| Серия | |
Против кори
Дата | | Дата | Причина | Дата | Причина |
| Серия | | | | | |
| | | |
| |
Реакция Манту: Прививка против туберкулеза (БЦЖ)
| Дата | | | | | | | | | | | Дата | | | | | |
| Результат | | | | | | | | | | | Доза | | | | | |
| Серия |
стр. 11 ф. N 026/у
Профессиональная консультация с указанием медицинских противопоказаний к профессиям
Рекомендации к занятиям спортом
| Дата | Вид спорта | Заключение |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Данные текущего медицинского наблюдения
| Дата | Данные осмотра | Диагноз | Назначения |
| | | | |