ФОРМА N 025-3/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТУДЕНТА ВУЗА, УЧАЩЕГОСЯ СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025-3/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ________ студента ВУЗа, учащегося среднего специального учебного заведения _________________________________________________________________ Полное название учебного заведения ______________________________ Факультет ____________________ специальность ____________________ Курс __________________________ группа __________________________ Фамилия, имя, отчество __________________________________________ ________________________________________ пол ____________________ Дата рождения (год, месяц) ______________________________________ Национальность __________________________________________________ Адрес настоящего места жительства _______________________________ _________________________________________________________________ Откуда прибыл: (данного города, иногородний, сельская местность - подчеркнуть) ____________________________________________________ _________________________________________________________________ (указать город, область) Взят на диспансерное наблюдение Дата взятия на учет По поводу Дата снятия с учета Причина снятия 1 2 3 4 Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 025-3/у Семейный анамнез: заболевания отца, матери, братьев и сестер туберкулезом, нервно-психическими заболеваниями, гипертонией, алкоголизмом (подчеркнуть), другими хроническими заболеваниями - вписать _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Перенесенные острые и хронические заболевания: туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть) Заболевания органов дыхания _____________________________________ _________________________________________________________________ Сердечно-сосудистые заболевания _________________________________ _________________________________________________________________ Заболевания органов пищеварения _________________________________ _________________________________________________________________ Заболевания почек и мочевыводящих путей _________________________ _________________________________________________________________ Заболевания Ц.Н.С. ______________________________________________ _________________________________________________________________ Другие заболевания ______________________________________________ _________________________________________________________________ (Вписать, указать возраст) ______________________________________ Перенесенные травмы туловища, конечностей - подчеркнуть, травма головы - подчеркнуть ____________________________________________ указать возраст _________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 025-3/у Число, месяц и год обращения Заключительные (уточненные) диагнозы Впервые установленный диагноз (отметить +) Подпись врача (разборчиво) 1 2 3 4 Стационарное лечение (со времени составления настоящей карты) Число, месяц и год госпитализации Диагноз при направлении в стационар Диагноз при выписке Хирургическое вмешательство, было, не было (подчеркнуть), название операции Число дней в стационаре Стр. 4 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров \ Данные \ обследования Соматометрические \ и физиометрические \ данные \ Рост стоя Вес Окружность грудной клетки вдох выход пауза Экскурсия грудной клетки Спирометрия Динамометрия правая кисть левая кисть становая Половое развитие (указать формулу - Ме, Ма, Р, А и стадию) Стр. 5 ф. N 025-3/у Примечание и т.д. до конца страницы Стр. 6 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров С п е ц и а л и с т ы Т е р а п е в т \ Даты По органам \ обследования и системам \ Жалобы Кожа и слизистые Жироотложение (пониженное умеренное, хорошее) Мускулатура развито слабо, умеренно, хорошо Позвоночник (норма, сколиоз, лордоз, кифоз) Осанка (нормальная, выпрямленная, сутуловатая, сколиотическая, лордотическая, кифотическая) Стопа (нормальная, уплощенная, плоская) Органы дыхания Органы кровообращения Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская, коническая, патологическая. Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть). Стр. 7 ф. N 025-3/у Примечание и т.д. до конца страницы Стр. 8 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров Специалист \ Даты По органам \ обследования и системам \ Функциональная проба - 20 приседаний за 30 секунд В покое Пульс А.Д. Первая минута Пульс А.Д. Вторая минута Пульс А.Д. Третья минута Пульс А.Д. Терапевт Органы пищеварения Органы выделения Лабораторные анализы Кровь Моча Диагноз, рекомендации, подпись Стр. 9 ф. N 025-3/у Примечание и т.д. до конца страницы Стр. 10 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров Специалист \ Даты По органам \ обследования и системам \ Н е в р о п а т о л о г Жалобы Анамнез Объективные данные Диагноз Рекомендации Подпись врача Х и р у р г Жалобы Анамнез Дефекты развития костномышечной системы и суставов Диагноз Рекомендации Подпись врача Стр. 11 ф. N 025-3/у Примечание и т.д. до конца страницы Стр. 12 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров Специалист \ Даты По органам \ обследования и системам \ \ 1 2 О ф т а л ь м о л о г Жалобы Цветоощущение О с з т р р е о н т и а я Правого глаза без коррекции с коррекцией левого глаза без коррекции с коррекцией Рефракция Диагноз Рекомендации Подпись врача О т о л а р и н г о л о г Жалобы Данные осмотра ЛОР-органов Острота слуха на шепотную речь справа слева Диагноз Рекомендации Подпись врача Стр. 13 ф. N 025-3/у Примечание 3 4 и т.д. до конца страницы Стр. 14 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров Специалист \ Даты \ обследования По органам \ и системам \ 1 2 С т о м а т о л о г Состояние слизистой полости рта, языка и лимфатических узлов подчелюстного треугольника Диагноз Рекомендации Подпись врача Д с р п у е г ц и и е а л и с т ы Диагноз Рекомендации Подпись врача Стр. 15 ф. N 025-3/у Примечание 3 4 Стр. 16 ф. N 025-3/у Осмотр стоматологом (зубным врачом); зубная формула; здоровый - 3; отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес - К; пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению - Э; Д А Т Ы О С М О Т Р А 9 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Стр. 17 ф. N 025-3/у коронка металлическая - КМ; мостовидный протез - М; съемный протез - Пр; пломба - Пл. 1 2 3 4 5 6 7 8 Стр. 18 ф. N 025-3/у Итоговая оценка состояния здоровья Даты обследования Физическое развитие (среднее, выше среднего, высокое, ниже среднего, низкое) Физкультурная группа (основная подготовительная, специальная) Состояние здоровья (здоров, имеет функциональные отклонения - указать какие, болен - указать диагноз) Назначения и рекомендации, их выполнение Подпись врача Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть Указать причину академического отпуска _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 19 ф. N 025-3/у Примечание _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 20 ф. N 025-3/у ФЛЮОРОГРАФИЯ Даты Результаты Данные рентгенологического обследования Даты Обследование какого органа Результаты Стр. 21 ф. N 025-3/у Вакцинация и ревакцинация Вакцинация I II III Ревакцинация дата серия доза дата серия доза дата серия доза дата серия доза И н ф е к ц и и 1 2 3 4 5 Вакцинация по эпидпоказаниям Вакцинация I II III Ревакцинация дата серия доза дата серия доза дата серия доза дата серия доза И н ф е к ц и и 1 2 3 4 5 Стр. 22-26 ф. N 025-3/у Текущие наблюдения Дата посещения с отметкой амбулаторно, на дому Жалобы больного, объективные данные Диагноз и назначения. Подписи врачей и консультантов Отметки о выдаче справки о нетрудоспособности 1 2 3 4 и т.д. до конца страницы Для типографии! напечатать 2 листа

Дата взятия на учет	По поводу	Дата снятия с учета	Причина снятия
1	2	3	4

Число, месяц и год обращения	Заключительные (уточненные) диагнозы	Впервые установленный диагноз (отметить +)	Подпись врача (разборчиво)
1	2	3	4

Число, месяц и год госпитализации	Диагноз при направлении в стационар	Диагноз при выписке	Хирургическое вмешательство, было, не было (подчеркнуть), название операции	Число дней в стационаре

\ Данные \ обследования Соматометрические \ и физиометрические \ данные \
Рост стоя
Вес
Окружность грудной клетки	вдох
	выход
	пауза
Экскурсия грудной клетки
Спирометрия
Динамометрия	правая кисть
	левая кисть
	становая
Половое развитие (указать формулу - Ме, Ма, Р, А и стадию)

С п е ц и а л и с т ы Т е р а п е в т	\ Даты По органам \ обследования и системам \
	\ Даты По органам \ обследования и системам \
	Жалобы
	Кожа и слизистые
	Жироотложение (пониженное умеренное, хорошее)
	Мускулатура развито слабо, умеренно, хорошо
	Позвоночник (норма, сколиоз, лордоз, кифоз)
	Осанка (нормальная, выпрямленная, сутуловатая, сколиотическая, лордотическая, кифотическая)
	Стопа (нормальная, уплощенная, плоская)
	Органы дыхания
	Органы кровообращения
	Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская, коническая, патологическая.
	Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть).

Специалист	\ Даты По органам \ обследования и системам \
Специалист	\ Даты По органам \ обследования и системам \
	Функциональная проба - 20 приседаний за 30 секунд
В покое	Пульс
В покое	А.Д.
Первая минута	Пульс
Первая минута	А.Д.
Вторая минута	Пульс
Вторая минута	А.Д.
Третья минута	Пульс
Третья минута	А.Д.
Терапевт	Органы пищеварения
	Органы выделения
	Лабораторные анализы Кровь Моча
	Диагноз, рекомендации, подпись

Специалист	\ Даты \ обследования По органам \ и системам \
Специалист	\ Даты \ обследования По органам \ и системам \	1	2
С т о м а т о л о г	Состояние слизистой полости рта, языка и лимфатических узлов подчелюстного треугольника
	Диагноз
	Диагноз
	Рекомендации
	Рекомендации
	Подпись врача
	Подпись врача

Д с р п у е г ц и и е а л и с т ы	Диагноз
	Диагноз
	Рекомендации
	Рекомендации
	Подпись врача

Даты обследования
Физическое развитие (среднее, выше среднего, высокое, ниже среднего, низкое)
Физкультурная группа (основная подготовительная, специальная)
Состояние здоровья (здоров, имеет функциональные отклонения - указать какие, болен - указать диагноз)
Назначения и рекомендации, их выполнение Подпись врача

Даты	Обследование какого органа	Результаты

Вакцинация		I	II	III	Ревакцинация
Вакцинация		дата серия доза	дата серия доза	дата серия доза	дата серия доза
И н ф е к ц и и	1
	2
	3
	4
	5

Дата посещения с отметкой амбулаторно, на дому	Жалобы больного, объективные данные	Диагноз и назначения. Подписи врачей и консультантов	Отметки о выдаче справки о нетрудоспособности
1	2	3	4