ФОРМА N 025-1/У ВКЛАДНОЙ ЛИСТ НА ПОДРОСТКА К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025-1/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ВКЛАДНОЙ ЛИСТ на подростка к медицинской карте амбулаторного больного Дата заполнения карты ___________ 19.... г. N или код Юноша Девушка (подчеркнуть) Дата рождения год, месяц, число Фамилия, имя, отчество __________________________________________ Адрес подростка _________________________________________________ Название предприятия (учебного заведения) _______________________ Время поступления на предприятие (в учебное заведение) __________ Профессия ________________ Перенесенное заболевание______________ _________________________________________________________________ Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания) _________________________________________________________________ Живет в семье, общежитии ___________________ питание ____________ Продолжительность рабочего дня ____________ смены _______________ Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _____ Для типографии! _________________________________________ при изготовлении документа ______________________________________ формат А5 Стр. 2 ф. N 025-1/у Данные медицинских обследований 1-е обследование 2-е обследование 3-е обследование 1 2 3 4 Вес Рост стоя сидя Окружность грудной клетки вдох выдох Половое развитие РА, МА, МЕ Физические недостатки Субъективные жалобы Кожа, подкожная клетчатка и слизистые Костно-мышечная система Стр. 3 ф. N 025-1/у 1-е обследование 2-е обследование 3-е обследование 1 2 3 4 Лимфатические железы Полость рта Органы пищеварения Органы дыхания Органы кровообращения (кровяное давление) Стр. 4 ф. N 025-1/у 1-е обследование 2-е обследование 3-е обследование 1 2 3 4 Мочеполовые органы Эндокринная система Нервная система Психика Органы зрения Верхние дыхательные пути и органы слуха Стр. 5 ф. N 025-1/у 1-е обследование 2-е обследование 3-е обследование 1 2 3 4 Данные флюорографии и рентгена Реакция Пирке Реакция Манту Лабораторные исследования Диагноз Допущен к занятиям по физкультуре (группа) Назначения врача Подпись врача Стр. 6 ф. N 025-1/у ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ (направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания, перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий) (Со времени составления настоящей карты) Название мероприятий Дата назначения выполнения 1-е обследование 2-е обследование 3-е обследование

Дата заполнения карты ___________ 19.... г.
	N или код

Юноша Девушка
	(подчеркнуть)	Дата рождения
			год, месяц, число

		1-е обследование	2-е обследование	3-е обследование
1		2	3	4
Вес
Рост	стоя
Рост	сидя
Окружность грудной клетки	вдох
Окружность грудной клетки	выдох
Половое развитие
РА, МА, МЕ
Физические недостатки
Субъективные жалобы
Кожа, подкожная клетчатка и слизистые
Костно-мышечная система

Название мероприятий	Дата
Название мероприятий	назначения	выполнения
1-е обследование
2-е обследование
3-е обследование