Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 066/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                       СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
                     выбывшего из стационара
 
    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
    ______________________________________________________________
            Муж.   Дата рождения _________________________________
       Пол _____                         год, месяц, число
            Жен.
    2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________
___________________________________
Житель (подчеркнуть): города - 1,  
села - 2                           
3. Кем направлен больной           
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Отделение _________________________
Профиль коек ______________________
4. Доставлен   в   стационар     по
экстренным показаниям (подчеркнуть)
да - 1, нет - 2                    
5. Через   сколько   часов    после
заболевания (получения травмы)     
(подчеркнуть):                     
1) в первые 6 часов  - 1           
2) 7-24 час.         - 2           
3) позднее 24-х час. - 3           
6. Дата поступления в стац.        
19.... г. __________________ месяц 
_____________ число _________ час. 
7. Исход заболевания     
   (подчеркнуть):        
   1) выписан        - 1 
   2) умер           - 2 
   3) переведен      - 3 
7 а. Дата выписки, смерти
19.... г. _________ месяц
_______ число ______ час.
_________________________
7 б. Проведено дней _____
_________________________
8. Диагноз, направившего 
   учреждения ___________
_________________________
_________________________
9. Госпитализирован в    
   данном году по поводу 
   данного заболевания:  
   впервые           - 1 
   повторно          - 2 
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 066/у
 
    10. Диагноз стационара
 
          Основной 
Осложнения 
Сопутствующие 
заболевания 
 
 
 
 
 
 
 
 
Клинический заключительный 
 
 
 
 
 
 
10 а 
 
 
 
 
 
 
Патологоанатомический 
 
 
 
 
 
 
10 б 
 
 
    11. В случае смерти (указать причину):
        I. Непосредственная причина смерти    а) _________________
        (заболевание    или     осложнение    ____________________
        основного заболевания)
        Заболевание,    вызвавшее      или    б) _________________
        обусловившее      непосредственную
        причину смерти:
        Основное  заболевание  указывается    в) _________________
        последним
        II. Другие     важные     заболевания,    способствовавшие
        смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по
        осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
    12. Хирургические операции
 
Дата,час 
Название операции а 
Осложнения б 
 
 
 
 
11 а 
 
 
 
 
 
 
11 б 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    13. Обследован на RW "....."  19.... г.   Результат __________
    14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2
 
                               Подпись ___________________________
 
 
    ФОРМА N 066-1/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА - Утратила силу. 
    (в ред. Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420)