Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______
 
    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 056/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения
 
                  МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N.....
           по комиссионному освидетельствованию лица, в
                отношении которого решается вопрос
                   о признании его умалишенным
 
                         от "....." ____________________ 19.... г.
 
    (направляется в исполком местных Советов народных депутатов
    или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)
 
                  Врачебная комиссия в составе:
 
    Председателя _________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    Членов комиссии ______________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    ______________________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    Созданная приказом ___________________________________________
                                 (орган здравоохранения)
    от "....." _____________ 19.... г.
    Освидетельствовала гр. _______________________________________
                                       (Ф., И., О.)
    ______________________________________________________________
                     (число, месяц, год рождения)
    Проживающего по адресу: ______________________________________
    ______________________________________________________________
    Заключение: Гр. ______________________________________________
                                   (Ф., И., О.)
    по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное
    вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным  и в  соответствии
    с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен
    в списки избирателей по выборам в
    ______________________________________________________________
                      (наименование выборов)
 
         М. П.            Председатель комиссии __________________
                                                    (подпись)
                          Члены комиссии _________________________
                                                 (подпись)